GUÍA BÁSICA DE PSICOFÁRMACOS


Para médicos generales

Realizado por

Luis Alexander Jojoa Pumalpa
Luis Fernando Muñoz Chávez
Margarita Quijano Serrano
Julián Andrés Sucerquia Quintero

Tabla de contenido


Antipsicóticos

Haloperidol
Tioridazina
Pipotiazina
Levomepromazina
¿Qué Hace Atípico A Un Antipsicótico?
Risperidona
Paliperidona
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina

Antidepresivo

Tipos De Antidepresivos (Isrs)
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram-Escitalopram
Tipos De Antidepresivos (Irns): Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina
Tipos De Antidepresivos (Atc): Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina
Tipos De Antidepresivos (Irnd): Bupropion
Tipos De Antidepresivos (Imaos)
Tipos De Antidepresivos (Tetracíclicos): Trazodone, Mirtazapina, Nefazodona

Estabilizadores Del Estado De Ánimo

Litio
Ácido Valproico
Carbamazepina
Lamotrigina

Ansiolíticos

Ansiedad
Trastornos De Ansiedad
Neurotransmisión Gabaérgica
Receptores Gaba
Receptor Gaba A
Benzodiacepinas
Farmacocinética De Las Benzodiacepinas
Vías De Administración
Distribución
Vida Media
Metabolismo Y Eliminación
Indicaciones De Las Benzodiacepinas
Efectos Adversos
Interacciones Medicamentosas
Sobredosis
Contraindicaciones
Tolerancia
Dependencia
Suspensión Del Tratamiento
Abstinencia
Embarazo Y Parto

Bibliografía


Antipsicóticos

Equivalentes en dosis de medicamentos Antipsicóticos
Medicamento
Dosis
mg/día
Clorpromazina
100
mg/día
Haloperidol
2
mg/día
Risperidona
2
mg/día
Clozapina
50
mg/día
Olanzapina
5
mg/día
Flufenazina
2
mg/día
Trifluoperazina
5
mg/día
Aripiprazol
7,5
mg/día
Ferfenazina
8
mg/día
Ziprasidona
60
mg/día
Tioridazina
100
mg/día
Levomepromazina
100
mg/día
Quetiapina
75
mg/día

Se habla de TRS (Esquizofrenia Resistente al Tratamiento) al completar 6 semanas de antipsicóticos a dosis equivalente a 400 – 600 mg/día de Clorpromazina
Dopamina y Psicosis: de acá se plantean los principales efectos de los medicamentos antipsicóticos, por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en los diferentes circuitos del sistema nervioso central.
Serotonina y Psicosis: Los receptores serotoninérgicos pueden variar el “flujo” de dopamina en los circuitos implicados en los síntomas psicóticos. Por ejemplo tenemos el receptor 5HT2A, que al ser estimulado por la serotonina, realiza un bloqueo en la liberación de dopamina, dado por una interneurona del sistema GABA. De igual forma tenemos los receptores 5HT1A, los cuales potencian la liberación de dopamina en el sistema nervioso central.

Haloperidol

El principal mecanismo de acción es el bloqueo de receptor dopaminérgico D2, el cual es irreversible. Con este efecto generan sus efectos tanto antipsicóticos, como los de los síntomas extrapiramidales.
Tiene efecto bloqueador de receptor adrenérgico alfa-1, lo cual puede explicar en parte sus efectos sedantes.

Presentaciones

POS
Tabletas de 5 y 10 mg
Ampolla de 5 mg/ml
Solución Oral al 0,2 % (2 mg/ml), cada gota contiene 0,1 mg haloperidol
NO POS
Haloperidol Decanoato: Presentación de aplicación mensual. Ampollas x 50 mg/ml, requiere dosis inicialmente 10 a 15 veces la dosis diaria de haloperidol previa.

Dosis

Oral: Iniciar con 1-15mg/día; se puede administrar una vez al día o en tomas divididas al inicio del tratamiento durante una escalada de dosis rápida; aumentar dosis mientras sea necesario; puede subirse hasta 100mg/día; seguridad no establecida para dosis superiores a 100mg/día
Intramuscular: Iniciar con dosis de 2-5mg; las siguientes dosis deberían administrarse al menos tras una hora; cambiar a administración oral tan pronto como sea posible
Psicosis, leve: 0,5 a 2mg BID/TID
Psicosis, Moderada: 3 a 5 mg BID/TID (sin exceder 30 mg/día)

Farmacocinética y farmacodinanmia

Vida media: 10 – 20 hrs // 3 semanas (Decanoato)
Inicio de acción 30 a 60 minutos
Tiempo de Pico Plasmático 2 – 6 hr VO, 10 – 20 min IM; 6 – 7 días (decanoato)
Metabolismo: Hepático P450 CYP2D6
Metabolito: Hidroxihaloperidol
Unión a Proteínas: 92%
Excreción: Orina y Bilis

Efectos Adversos:

  1. Síntomas extrapiramidales:
    1. Temblor.
    2. Rigidez
    3. Salivación
    4. Distonía aguda.
  2. Disquinesia tardía:A semejanza de lo que sucede con todos los agentes antipsicóticos, puede manifestarse una disquinesia tardía en pacientes sometidos a terapia a largo plazo o tras interrumpirse la administración del fármaco. El síndrome se caracteriza principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, de la cara, de la boca o de la mandíbula. Las manifestaciones podrán ser permanentes en algunos pacientes.
  3. Síndrome Neuroléptico Maligno: Respuesta idiosincrática caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia. Con frecuencia, el primer signo de este síndrome es la hipertermia.

Utilice con Precaución en:
  1. Alteraciones cardiovasculares graves (insuficiencia cardiaca y/o coronaria): debido a las modificaciones hemodinámicas que pueden producir, en particular hipotensión por efecto alfa adrenérgicos.
  2. Torsade de Pointes: Los antipsicóticos pueden producir una prolongación del intervalo QT corregido (QTc), pudiendo conducir a la aparición de torsión de puntas. Se deberá tener precaución, especialmente cuando coexista bradicardia, desequilibrio electrolítico, administración conjunta de fármacos capaces de prolongar el intervalo QTc o prolongación congénita.
  3. Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Contraindicaicones
  1. Hipersensibilidad documentada
  2. Glaucoma de ángulo estrecho,
  3. Enfermedad cardiaca o hepática severa
  4. Hipotensión severa
  5. Depresión del sistema nervioso central
  6. Síndrome Neuroléptico Maligno
  7. Síndrome convulsivo pobremente controlado
  8. Enfermedad de Parkinson

Interacciones medicamentosas

Contraindicadas (por incremento del QTc):
Amiodarona
Trioxido arsénico
Astemizol
Bepridil
Cisaprida
Disopiramida
Ibutilida
Indapamida
Pentamidina
Pimozida
Procainamida
Quinidina
Sotalol
Terfenadina

Buscar alternativa (Riesgo de incrementar QTc, pueden usarse en combinación si no hay alternativas que mejoren el riesgo/beneficio)

Amisulpirida
Amitriptilina
Amoxapina
Apomorfina
Bromocriptina
Cabergolina
Clorpromazina
Citalopram
Claritromicina
Clomipramina
Desipramina
Dofetilida
Domperidona
Dopamina
Dosulepina
Doxepina
Droperidol
Epinefrina
Fluconazol
Fluoxetina
Flufenazina
Formoterol
Imipramina
Itraconazol
Ketoconazol
Levodopa
Metildopa
Moxifloxacina
Nortriptilina
Ocreótido
Ondansetrón
Paroxetina
Pipotiazina
Quinidina
Saquinavir
Tioridazina
Trazodona
Trifluoperazina
Ziprasidona

Tioridazina

POS
Tableta de 25 mg
Tableta de 200 mg de liberación prolongada

Vida media: 24 horas
Metabolismo: Hepático P450, CYP2D6

Dosis

Esquizofrenia
Inicialmente 50 – 100 mg TID, posteriormente 200 – 800 MG/DIA, divididos BID – QID
Considerar ajuste dependiendo de función hepática, o en paciente geriátrico o “debilitado”.

Efectos adversos

Síndrome Extrapiramidal (Rigidez, distonía, parkinsonismo, disquinesia, acatisia) – 60%
Sedación
Efectos anticolinérgicos
Ganancia de peso
Oligomenorrea/amenorrea
Disfunción eréctil
Insomnio
Inquietud
Ansiedad
Euforia
Agitación
Depresión
Debilidad
Cefalea
Edema cerebral
Poiquilotermia
Hipotensión Ortostática
Taquicardia
Mareo
Opacidad de Cristalino (uso prolongado)
Anorexia
Dispepsia
Estreñimiento
Ileo
Discrasia sanguínea
Cambios ECG
Fotosensibilidad
Prurito
Diarrea
Galactorrea
Trastorno eyaculatorio
Convulsiones (raro)
Priapismo (raro)
Ictericia colestátsica (raro)

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a Fenotiazinas
- Coma, hipotensión severa, Depresión severa del Sistema Nervioso Central, Concurrencia con varios medicamentos depresores del SNC
- Síndrome convulsivo pobremente controlado
- Daño cerebral subcortical
- Mielosupresión
- Medicamentos que prolonguen el QTc
- Lactancia

Precauciones:

- Evitar uso en niños, en quienes se sospeche síndrome de Reye
- Glaucoma,
- Hipertrofia prostática
- Disquinesia tardía
- Enfermedad de Parkinson
- Historia de Síndrome Neuroléptico Maligno
- Hipocalcemia
- Daño renal/hepático
- Historia de convulsiones, asma, infecciones respiratorias o enfermedad cardiovascular.
- NOTA: en caso de hipotensión severa, utilizar norepinefrina o fenilepinefrina, NO USAR epinefrina o dopamina.

Pipotiazina

Antipsicótico típico de depósito. Pertenece al grupo de las piperidinas, produce bloqueo adrenérgico cortical en áreas subcorticales.
Es menos sedante e hipotensor que otras fenotiazinas, pero con alta incidencia de efectos extrapiramidales.

Inicio de acción 2 – 3 días
Excreción: Renal y Biliar
Pico plasmático: 2 semanas

POS
Ampollas de 25 mg.

Dosis

50 a 100 mg IM inicialmente, continuar 25 mg cada 2 a 3 semanas.

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad a Fenotiazinas
- Coma, hipotensión severa, Depresión severa del Sistema Nervioso Central, Concurrencia con varios medicamentos depresores del SNC
- Síndrome convulsivo pobremente controlado
- Daño cerebral subcortical
- Enfermedad hepática, discrasias sanguíneas
- Enfermedad cardiovascular severa
- Pacientes severamente deprimidos
- Insuficiencia renal
- Feocromocitoma

Precauciones

- Glaucoma, hipertrofia prostática, enfermedad de Parkinson, hipocalcemia, antecedentes de convulsiones, asma, infecciones del tracto respiratorio, enfermedad cardiovascular.

Levomepromazina

El principal mecanismo de acción es el bloqueo de receptor dopaminérgico D2, el cual es irreversible. Con este efecto generan sus efectos tanto antipsicóticos, como los de los síntomas extrapiramidales.
Tiene efecto bloqueador de receptor adrenérgico alfa-1, lo cual puede explicar en parte sus efectos sedantes.
Tiene además efecto antihistamínico H1, mediante el cual induce sedación.
Presenta Bloqueo de receptor colinérgico Muscarínico M1, implicados en procesos como la atención, la memoria. De igual manera inducen disminución de la tensión arterial por disminución de la resistencia periférica. Por esta característica, también presenta síntomas disautonómicos como xerostomía y estreñimiento.

POS
Tabletas x 25 y 100 mg
Ampollas de 25 mg/ml
Suspensión oral 0,4% (4 mg/ml), cada gota equivale a 1 mg de Levomepromazina

Dosis
Pacientes psicóticos 100 – 200 mg/día BID/TID
Pacientes no Psicóticos, 25 – 75 mg/día BID/TID
Intramuscular: administrar de 75 a 100 mg/día en 3 a 4 inyecciones.

Utilice con Precaución en

  1. Alteraciones cardiovasculares graves (insuficiencia cardiaca y/o coronaria): debido a las modificaciones hemodinámicas que pueden producir, en particular hipotensión por efecto alfa adrenérgicos.
  2. Torsade de Pointes: Los antipsicóticos pueden producir una prolongación del intervalo QT corregido (QTc), pudiendo conducir a la aparición de torsión de puntas. Se deberá tener precaución, especialmente cuando coexista bradicardia, desequilibrio electrolítico, administración conjunta de fármacos capaces de prolongar el intervalo QTc o prolongación congénita.
  3. Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Contraindicaciones

  1. Hipersensibilidad documentada
  2. Glaucoma de ángulo estrecho,
  3. Enfermedad cardiaca o hepática severa
  4. Hipotensión severa
  5. Depresión del sistema nervioso central
  6. Síndrome Neuroléptico Maligno
  7. Síndrome convulsivo pobremente controlado
  8. Enfermedad de Parkinson

Efectos Adversos:

  1. Síntomas extrapiramidales:
    1. Temblor.
    2. Rigidez
    3. Salivación
    4. Distonía aguda.
  2. Disquinesia tardía:A semejanza de lo que sucede con todos los agentes antipsicóticos, puede manifestarse una disquinesia tardía en pacientes sometidos a terapia a largo plazo o tras interrumpirse la administración del fármaco. El síndrome se caracteriza principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, de la cara, de la boca o de la mandíbula. Las manifestaciones podrán ser permanentes en algunos pacientes.
  3. Síndrome Neuroléptico Maligno: Respuesta idiosincrática caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia. Con frecuencia, el primer signo de este síndrome es la hipertermia.
  4. Síndrome Anticolinérgico:
    1. Taquicardia
    2. Hipertermia
    3. Xerostomía
    4. Enrojecimiento cutáneo
    5. Midriasis
    6. Delirium
    7. Retención Urinaria
    8. Agitación
    9. Taquipnea

¿Qué hace Atípico a un Antipsicótico?

Se define como un agente con acciones terapéuticas no sólo con los síntomas positivos de la psicosis, sino también en los negativos, cognitivos y afectivos, con reducción significativa en la incidencia de afectos extrapiramidales e hiperprolactinemia.
Son cuatro características principalmente, las cuales permiten identificar un antipsicótico como atípico, dentro de las cuales podemos encontrar:
  1. Antagonismo a receptor 5HT2A
  2. Disociación rápida en el tiempo con el receptor D2
  3. Agonismo parcial en receptores D2
  4. Agonismo parcial en receptores 5HT1A

Risperidona

Único con aprobación para manejo de trastornos psicóticos de la infancia y la adolescencia.
Hace parte del grupo de los antagonistas de serotonina (5HT) y dopamina (DA)

POS
Tabletas de 1, 2, 3 y 4 mg
Amp de 25, 37.5 y 50 mg (depósito mensual)

NO POS
Solución Oral 1%, cada gota contiene 0,05 mg medicamento.

Dosis

Oral: inicialmente 2 mg/día. En general el efecto máximo se consigue con 4-8mg/día oral. Intramuscular: 12,5 a 50 mg IM cada 2 semanas. La medicación oral antipsicótica debería administrarse junto con la primera inyección de risperidona de larga duración y continuarse durante 3 semanas, y finalmente suspenderla. La dosis máxima recomendada es de 50mg cada 2 semanas. El aumento de dosis de la risperidona de larga duración debe realizarse en intervalos de por lo menos 4 semanas

Efectos adversos

  1. Somnolencia
  2. Insomnio
  3. Agitación
  4. Ansiedad
  5. Cefalea
  6. Rinitis
  7. Hiperprolactinemia en infantes
  8. Estreñimiento
  9. Dispepsia
  10. Nausea
  11. Vomito
  12. Dolor abdominal
  13. Ginecomastia en infantes

Precauciones

  1. Enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, hipovolemia, deshidratación
  2. Antecedente de Enfermedad de Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy
  3. Historia Actual de leucopenia/neutropenia
  4. En paciente anciano incrementa riesgo de ACV isquémico
  5. Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)
  6. Los datos indican que se incrementa el riesgo de síntomas extrapiramidales por encima de los 6mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 20 hrs
Tiempo de Pico Plasmático: 3 a 17 horas
Unión a Proteínas 90%
Metabolismo: Hepático enzima P450 CYP2D6
Excreción: Orina y heces

Paliperidona

Es una molécula que generalmente se obtiene por acción del citocromo P450 CYP2D6 a nivel hepático, a partir de la RIsperidona. Sin embargo, ha sido sintetizada y comercializada aparte por sus efectos antipsicóticos.
Comparte los efectos e indicaciones de la Risperidona. Este medicamento no fue aprobado para formar parte del POS en la actualización de noviembre del 2011.

NO POS

Presentación Oral
Tabletas 1,5; 3; 6 y 9 miligramos
Intramuscular: Palmitato de Paliperidona (Invega sustenna(R) ) amp de 150 y 75 mg, para aplicación mensual.

Dosis

Oral: Inicialmente dosis de 6mg/día por la mañana, puede aumentarse en 3mg/día cada 5 días, dosis generalmente máxima de 12mg/día
Intramuscular: Primera inyección de 150mg, 1 semana después inyección de 100mg, luego se continúa cada mes con 75mg. No es necesario manejar previamente con paliperidona oral, pero se puede hacer una prueba de tolerancia al medicamento por al menos 20 días con 6mg/día

Efectos adversos

  1. Somnolencia
  2. Insomnio
  3. Agitación
  4. Ansiedad
  5. Cefalea
  6. Rinitis
  7. Hiperprolactinemia en infantes
  8. Estreñimiento
  9. Dispepsia
  10. Nausea
  11. Vomito
  12. Dolor abdominal
  13. Ginecomastia en infantes

Precauciones

  1. Enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, hipovolemia, deshidratación
  2. Antecedente de Enfermedad de Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy
  3. Historia Actual de leucopenia/neutropenia
  4. En paciente anciano incrementa riesgo de ACV isquémico
  5. Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 23 hrs Oral – 25 a 49 días IM
Tiempo de Pico Plasmático: 24 hrs Oral - 13 días IM
Biodisponibilidad 28%
Unión a Proteínas 90%
Metabolismo: Hepático enzima P450 CYP2D6 y CYP3A4
Excreción: Orina y heces

Clozapina

Es un antipsicótico atípico, el cual en las guías internacionales de manejo de paciente psicótico (Esquizofrenia) se recomienda como última alternativa.
Está demostrado que disminuye el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia; así como el Litio disminuye el riesgo de suicidio en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar.
Presenta ganancia de peso en los pacientes por acción en los receptores M1 y 5HT2C
Genera sedación por M1, H1, alfa1
Existe riesgo de Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico por efecto de recep. M3

POS
Tabletas de 25, 50 y 100 mg.

Dosis

Dosis recomendada: 300 a 450mg/día. Comenzar con 25mg tomadas en 2 dosis; aumentar 25-50mg/día hasta alcanzar una eficacia deseada: mantener una dosis entre 300 y 450mg/día; las dosis por encima de 300mg/día deben ser repartidas durante el día. El aumentar la dosis por encima de 450mg/día debe hacerse semanalmente, llegando a un máximo, en general, de 900mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia

Biodisponibilidad 27 – 50%
Tiempo de pico plasmático: 1,5 a 2,5 hrs
Vida Media: 12 hrs
Unión a proteínas: 97%
Excreción: Heces 30%, Orina 50%
Metabolismo: P450, CYPA12, CYP2D6, CYP3A4
Metabolitos: Norclozapina

Efectos Adversos

Comunes:
Hipotensión
Taquicardia
Fiebre
Sedación
Convulsiones (disminución umbral convulsivo)
Incremento del apetito
Estreñimiento
Acidez estomacal
Náusea
Polifagia
Sialorrea
Vómito
Incremento de peso

Poco comunes:
Síncope
Efectos extrapiramidales (temblor, inquietud, rigidez, acatisia)
Mareo, Cefalea, Insomnio, Delirium, Depresión, Fatiga, Debilidad, disartria.
Hiperglicemia, Potencial de diabetes de aparición reciente
Leucopenia, neutropenia, trombocitosis
Disnea, sibilancias
Poliuria, enuresis, impotencia, dismenorrea
Raros:
Miocarditis
Amnesia, alucinaciones
Parkinsonismo, cataplexia periódica, síndrome neuroléptico maligno
Anemia, leucocitosis, incremento del conteo de plaquetas, agranulocitosis
Cambios en la libido

Agranulocitosis

El recuento inicial de leucocitos debe ser superior a 3500/mm3, y el recuento absoluto de neutrófilos debe ser mayor de 2000/mm3
  • Se requiere un recuento semanal de leucocitos y neutrófilos durante los primeros 6 meses de tratamiento y hasta 4 semanas después de la suspensión de la clozapina. Después de 6 meses, la monitorización se requiere cada 2 semanas; y después de 12 meses, cada 4 semanas
  • Si el recuento de leucocitos es de 2000-3000/mm3 o el de neutrófilos es de 1000-1500/mm3, interrumpir el tratamiento y monitorizar para signos de infección. Realizar hemograma diario. Si no se observan signos de infección, si el recuento de leucocitos vuelve a ser superior a 3000/mm3, y si el recuento de neutrófilos es superior a 1500/mm3 reanudar el tratamiento con clozapina con toma de hemograma dos veces por semana hasta que el recuento de leucocitos vuelva a ser superior a 3500/mm3 y el de neutrófilos sea superior a 2000/mm3
  • Si el recuento de leucocitos es inferior a 2000/mm3 o el de neutrófilos es inferior a 1000/mm3 discontinuar la clozapina y no reiniciar. Realizar hemogramas diariamente hasta que el recuento de leucocitos sea mayor de 3000/mm3 y el de neutrófilos mayor de 1500/mm3. Entonces, monitorizar dos veces por semana hasta que el recuento de leucocitos vuelva a ser de más de 3500/mm3 y el de neutrófilos sea superior a 2000/mm3. Entonces, monitorizar semanalmente durante cuatro semanas. Tratar cualquier infección con antibióticos. Considerar un aspirado de médula ósea para comprobar el estado granulopoyético. Si la granulopoyesis es deficiente, considerar un aislamiento protector

Contraindicaciones

Pacientes con antecedente de síndrome convulsivo
Miocarditis fatal, es un evento idiosincrático generalmente de aparición en el primer mes de tratamiento. (independiente de la dosis).
Debe evitarse su empleo en pacientes ancianos, por incremento del riesgo de muerte debido a complicaciones metabólicas, cardiovasculares (p.ej; muerte súbita). También están implicados los antipsicóticos atípicos, como factor de riesgo para muertes de origen infeccioso (p.ej.: neumonía).
Precaución al administrar con otros medicamentos que puedan generar incremento del QTc.
Debe titularse el medicamento paulatinamente, por incremento de riesgo de hipotensión ortostática, asociado a paro cardiorrespiratorio (generalmente asociado a incremento abrupto de la dosificación)

Olanzapina

Antipsicótico atípico, incluido en el POS en la última actualización en Noviembre de 2011.
Sedante: receptores M1, H1, alfa1
Antipsicótico: D2
Ganancia de peso: 5HT2C y H1
Receptores M3: Implicados en cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar no cetósico.

POS:
Tableta de 5 y 10 mg
NO POS
Tableta de 20 mg
Ampolla de 10 mg (IM) --- Corta acción
Ampolla de 210, 300 y 405 mg (IM) --- Medicación de depósito

Dosis

Inicial: 5 – 10 mg UID
Si es necesario, pueden incrementarse 5 mg/día cada semana
Dosis máxima 20 mg/día

Equivalencia de depósito
Vial de 210 mg cada 2 semanas es igual a dosis de 10 mg/día vía oral

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 30 hrs
Pico plasmático: Oral 6 hrs; IM 15 – 45 min
Unión a Proteínas 93%
Metabolismo: Glucoronidación y Citocromos P450
Metabolitos: Inactivos
Excreción: 57% Orina; 30% heces.

Efectos Adversos

Comunes
Aumento de peso (5 a 40%)
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Somnolencia
Xerostomía
Debilidad
Mareo
Lesiones accidentales
Insomnio
Elevación ALTEstreñimientoDispepsiaHiperprolactinemiaHiperglicemia
Raros
Síncope
Muerte súbitaHiperglicemiaComa diabético con cetoacidosisCetoacidosis diabéticaPancreatitis aguda hemorrágicaTromboembolismo venosoReacción de inmune de hipersensibilidadEnfermedad CerebrovascularConvulsionesStatus EpilépticoIntento SuicidaEmbolismo PulmonarMuerteSíndrome Neuroléptico MalignoDisquinesia Tardía

Contraindicaciones

Psicosis asociada a Demencia
Riesgo de delirium y/o sedación intensa 3 hrs luego inyección
Hipersensibilidad documentada
Lactancia

Precauciones

Riesgo incrementado de hiperglicemia y diabetes; puede aparecer cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte.
Monitorear glicemia central en pacientes de alto riesgo
Movimientos disquinéticos involuntarios e irreversibles (principalmente en ancianos)Incremento marcado en el peso del pacienteNo administrar conjuntamente con benzodiacepinas por incremento en efecto sedanteMonitorizar al paciente al menos las 3 horas posteriores a la aplicación de presentación IM.

Aripiprazol

Antipsicótico Atípico que pertenece al grupo de los agonistas parciales del receptor D2, de igual manera tiene efecto de agonista parcial de receptor 5T1A y antagonista del receptor 5HT2A. CARECE DE EFECTO SEDANTE.
NO POS
Tabletas de 2, 5, 10, 15, 20 y 30 mg
Solución Oral 1 mg/ml

Dosis

Inicialmente 10 – 15 mg/día, puede incrementarse a 30 mg/día luego de dos semanas.

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media 94 hrs (metabolito)
Pico Plasmático: 3 a 5 hrs
Unión a Proteínas 99%
Metabolismo: P450 CYP2D6 y CYP3A4
Metabolito: Dehidroaripiprazol
Excreción: Orina 25%, Heces 55%

Efectos Adversos

Comunes
Agitación
Acatisia
Ansiedad
Estreñimiento
Cefalea
Insomnio
Mareo
Incremento de peso

Raros
Dolor abdominal
Visión borrosa
Tos
Vértigo
Xerostomía
Dispepsia
Síndrome Extrapiramidal
Fatiga
Rigidez Musculoesquelética
Mialgias
Hipotensión Ortostática
Dolor
Rash
Somnolencia
Temblor

Escasos
Alteración del Estado Mental
Disautonomía
Disfagia
Hiperpirexia
Síndrome Neuroléptico Maligno
Convulsiones
Disquinesia Tardía

Quetiapina

Tiene como característica presentar la Norquetiapina, un metabolito con propiedades farmacológicas. No causa síndrome extrapiramidal, genera una rápida disociación de los receptores D2. Forma parte de los agonistas de Serotonina y Dopamina.
Es un medicamento NO POS
Tabletas de 25, 50, 100, 200, 300 y 400 mg
Tabletas de liberación prolongada de 50, 150, 200, 300 y 400 mg.

Dosis

Esquizofrenia
Liberación Inmediata:
Iniciar 25 mg BID, los días 2 – 3 incrementar 25 – 50 mg dividido BID/TID buscando alcanzar 300 – 400 mg/día para el día 4.
Puede continuarse el incremento de su dosis, cada dos días, de 25 – 50 mg/día.
La dosis puede llevarse de 150 a 750 mg/día.
Liberación Prolongada

Día 1: 300 mg/día, en una sola dosis.
Día 2: 600 mg/día, en una sola dosis.
Mantenimiento (día 3 en adelante): entre 400 y 800 mg/día, en una sola dosis.
Pueden seguirse los mismos rangos de ajuste de medicación para el manejo de Trastorno Afectivo Bipolar, tanto en fase maníaca, como en depresión. Alcanzando el mismo rango terapéutico.
Aunque no hay aprobado un medicamento Antipsicótico para los cuadros psicóticos asociados a Síndrome Demencial, por el riesgo elevado de muertes relacionadas a incremento de riesgo cardiovascular o infeccioso, dado por este tipo de medicamentos, si hay en diferentes artículos y guías de manejo un empleo “Off-label” de la Quetiapina:

Para el manejo de pacientes geriátricos:
Esquizofrenia, Trastorno Afectivo Bipolar
Liberación Inmediata: 50 – 200 mg/día, puede incrementarse por 25 – 50 mg/día.
Liberación Prolongada: 50 mg/día, puede incrementarse 50 mg/día.
Psicosis, Agitación relacionada a Demencia de Alzheimer
12,5 – 50 mg/día en dosis única inicialmente, puede incrementarse gradualmente a medida que sea tolerado, sin exceder 200 – 300 mg/día.

Dependencia Alcohólica: 25 – 50 mg/día, continuar titulación.
Síndrome de Tourette: 50 – 600 mg/día por 12 semanas de tratamiento
Insomnio: Usualmente iniciar 25 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia

Biodisponibilidad: 100%
Pico plasmático: Liberación inmediata 1,5 hrs --- Liberación prolongada: 6 hrs
Unión a Proteínas: 83%
Vida Media: 6 hrs
Excreción: Orina 73%, Heces 20%

Efectos adversos
Comunes (> 10%)
Mareo
Xerostomía
Cefalea
Somnolencia
Poco Frecuentes (1 – 10%)
Dolor Abdominal
Estreñimiento
Dispepsia
Vomito
Incremento del apetito
Ganancia de peso
Agitación
Astenia
Temblor
Dolor Lumbar
Hipotensión Postural
Taquicardia
Fiebre
Faringitis
Rinitis
Rash
Alteraciones Visuales
Artralgia
Frecuencia no Definida
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Alteraciones de Cristalino (Raras)
Hiperglicemia
Hipotiroidismo
Incremento de riesgo de Diabetes de instauración aguda.
Reportes en el Posmercadeo
Sonambulismo
Hipotermia
Prolongación QTc
Leucopenia
Neutropenia
Reacción Anafiláctica
Galactorrea
Agranulocitosis
Cardiomiopatía
Hiponatremia
Síndrome de Stevens – Johnson
Disnea
Palpitaciones

Precauciones

Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Cerebrovascular
Condiciones que favorezcan Hipotensión
Cáncer de Seno
Historia de Convulsiones
Riesgo incrementado de hiperglicemia y diabetes
Riesgo de Disquinesia Tardía y Síndrome Neuroléptico Maligno
Pueden generar reacciones falsa positivas en pesquisas urinarias de Antidepresivos Tricíclicos y/o metadona.


ANTIDEPRESIVOS

Objetivo del Tratamiento
  1. Mejoría de síntomas
  2. Lograr una remisión completa de los mismos
  3. Evitar recaídas y recurrencia

Etiología de la Depresión
  1. Hipótesis monoaminérgica
  2. Deficiencia de serotonina, noradrenalina o dopamina
  3. Regulación a la alta de los receptores

Antidepresivos
  1. En general, estimulan la acción sináptica de una o más monoaminas
  2. La mayoría bloquea los transportadores presinápticos
  3. Teóricamente, revierten la regulación a la alta de los receptores

Tipos de antidepresivos
ISRS Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram

-Actúan en neuronas serotoninérgicas, inhibiendo las bombas de recaptación Axón terminal presináptico Área somatodendrítica
-Aumentan el nivel de serotonina
-Esto produce, después de un tiempo, regulación a la baja de los receptores de serotonina.
-En la actualidad, no hay evidencia que soporte el uso o prohibición de estos medicamentos durante el embarazo. Se han reportado casos de posible síndrome serotoninérgico en hijos de madres en tratamiento con ISRS durante el último trimestre. Se ha demostrado que la fluoxetina se excreta por la leche materna, por lo que debe considerarse el riesgo beneficio.
-Es importante tener precaución al usar este tipo de medicamentos, así como cualquier antidepresivo, en pacientes con antecedente de manía o hipomanía, ya que al producir activación puede presentar una exacerbación de estos cuadros.
-Asimismo, es fundamental tener precaución en pacientes jóvenes con ideación suicida, ya que se han reportado casos de aumento de la misma en pacientes jóvenes.

Fluoxetina
Desarrolla su acción por medio de la inhibición de la recaptación de serotonina, e indirectamente incrementa la liberación de norepinefrina y dopamina a través de su antagonismo 5HT2C, principalmente a nivel de la corteza prefrontal, contribuyendo a sus acciones terapéuticas.
Inhibe el CYP450, por lo que hay que tener precaución al usarlo en pacientes con hepatopatía.

POS
Cápsulas o tabletas de 20 mg
Solución oral 25mg/5ml
Dosis inicial de 20 mg, en horas de la mañana.

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 1-3 días
Tiempo de Pico Plasmático 4 a 8 horas
Metabolismo hepático
Metabolito: Norfluoxetina
Unión a Proteínas: 94.5%
Excreción: Orina, bilis y leche materna

Efectos Adversos:

Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales
Sistema Cardiovascular: vasodilatación.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema Urogenital: impotencia
Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Interacciones medicamentosas
Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática Utilizar con precaución evaluando riesgo beneficio
Tioridazina
Ketoconazol
Fenitoina
Carbamazepina
Haloperidol
Clozapina
Benzodiacepinas

Riesgo de alteración de concentraciones plasmáticas por alto grado de unión a proteínas plasmáticas
Anticoagulantes
Digitoxina

Riesgo de alteración de hemostasis
AINEs
Aspirina
Warfarina
Prolongacion del QT
Pimozida

Toxicidad
Triptófano
Otros serotoninérgicos

Sertralina

Además de inhibir la recaptación de serotonina, la sertralina inhibe la recaptación de dopamina, contribuyendo posiblemente a mejorar la energía, la concentración y la motivación; y se une a receptores sigma 1, funcionando como ansiolítico.

POS
Tabletas de 25 mg, 50 mg y 100 mg

Dosis inicial de 50 mg, en caso de necesitar una mayor dosis se debe titular con intervalos de una semana, hasta llegar a200 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 25-26 horas
Tiempo de Pico Plasmático 7 horas
Metabolismo hepático
Unión a Proteínas: 98%
Excreción: Orina

Precauciones

  1. Pacientes con síntomas o antecedente de manía o hipomanía
  2. Epilepsia
  3. Trastornos de la coagulación

Efectos Adversos:

Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales
Sistema Cardiovascular: vasodilatación.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema Urogenital: impotencia
Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez).

Interacciones medicamentosas

IMAOs: el uso de sertralina concomitantemente con IMAOs puede aumentar el riesgo de sindrome serotoninérgico, por lo que no se recomienda

Paroxetina

La paroxetina, además de inhibir la recaptación de serotonina, tiene acción anticolinérgica a través de su acción sobre los receptores M1, que produce un efecto tranquilizante y sedante. También tiene una acción débil sobre la recaptación de noradrenalina e inhibe la enzima óxido nitroso sintetasa, lo que puede producir disfunción sexual. Es un inhibidor del CYP 450 2D6.

NO POS
Tabletas de 12.5 mg, 20 mg y 25 mg
Dosis inicial de 20 mg, de acuerdo con la respuesta clínica obtenida se puede aumentar la dosis 10 mg a la semana hasta alcanzar los 50 mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 21-24 horas
Metabolismo hepático
Unión a proteínas: 95%
Excreción: orina y heces

Contraindicaciones

La paroxetina está contraindicada en pacientes que se encuentren tomando IMAOs dos semanas previas al inicio del tratamiento

Precauciones

  1. Pacientes con cardiopatía
  2. Antecedente de epilepsia
  3. Glaucoma de ángulo estrecho
  4. Pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes orales
  5. Pacientes en tratamiento con litio
Interacciones medicamentosas
Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática
IMAOs
Antidepresivos tricíclicos
Neurolépticos
Antiarrítmicos 1c (propafenona)

Efectos Adversos:

Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis
Sistema Cardiovascular: vasodilatación.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema Urogenital: impotencia y trastornos de la eyaculación
Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Fluvoxamina

Además de inhibir la recaptación de serotonina, la fluvoxamina tiene acciones sobre los receptores sigma 1, produciendo un efecto ansiolítico, e inhibe el CYP450 1 A2 y 34ª.

NO POS
Tabletas 50 mg y 100 mg
Dosis inicial de 50 mg antes de dormir, en caso de requerir una dosis mayor se puede aumentar de a 50 mg cada 4 semanas hasta alcanzar los 300 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 15 horas
Metabolismo hepático
Metabolito: ácido fluvoxamino
Unión a proteínas: 77-80%
Excreción: orina

Contraindicaciones

Pacientes en tratamiento con IMAOs, la fluvoxamina no debe administrarse dentro de las dos semanas posteriores a terminar el tratamiento con este tipo de medicamentos.

Precauciones:

  1. Pacientes con antecedente de epilepsia
  2. Pacientes con insuficiencia renal o hepática

Efectos Adversos:

Sistema Cardiovascular: palpitaciones, hipotensión postural.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema musculoesquelético: mialgias, artralgias
Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Interacciones Medicamentosas

Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática
Terfenadina
Astemizol
Cisaprida
Benzodiacepinas
Fenitoína
Teofilina
Warfarina
Antidepresivos tricíclicos
Metadona
Carbamazepina
Clozapina
Inhibición de la metabolización y necesidad de retitulación de la dosis
Propranolol
Metoprolol

Citalopram - Escitalopram
El citalopram tiene dos formas especulares, R y S, que tienen propiedades farmacológicas levemente diferentes. El isómero R posee propiedades antihistamínicas e inhibe el CYP450 2D6, el isómero S (escitalopram) no posee estas propiedades. El escitalopram es considerado el agente más selectivo de los inhibidores de recaptación de serotonina.

NO POS

Citalopram
Escitalopram
Dosis
Dosis única diaria de 20mg, con un incremento de dosis a 40mg/ día.
Dosis máxima: 60mg/día.
Dosis única diaria de 10 mg/día, pudiendo ser aumentada hasta 20 mg/día.
Vida media
35 h
27-32 h
Metabolismo
Hepático
Hepático
Unión a proteínas
80%
56%
Excreción
Orina
Orina
Contraindicaciones:
  1. Tratamiento concomitante con IMAOs
  2. Embarazo o lactancia
  3. Abuso de sustancias psicoactivas
  4. Insuficiencia renal o hepática severa
  5. Epilepsia

Precauciones

  1. Puede producir ansiedad paradójica al inicio del tratamiento
  2. Antecedente de síndrome convulsivo
  3. Pacientes con antecedente de manía o hipomanía
  4. Trastornos de la coagulación
Efectos Adversos:
Sistema Cardiovascular: palpitaciones, hipotensión postural.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema musculoesquelético: mialgias, artralgias

Interacciones Medicamentosas

Antiarrítmicos
Anticoagulantes orales

IRNS -Inhibidores recaptación de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina XR
Desvenlafaxina XR
Duloxetina

-Por medio del mismo mecanismo de los ISRS, los IRNS inhiben las bombas de recaptación tanto de serotonina como de noradrenalina
-A nivel de la corteza prefrontal, debido a que el receptor de noradrenalina recapta tanto noradrenalina como dopamina, el uso de estos medicamentos lleva a aumentar simultáneamente el nivel de los tres neurotransmisores, contribuyendo a mejorar los síntomas de la depresión.
-Sin embargo, el uso de medicamentos con diversos mecanismos de acción puede desencadenar una serie de efectos secundarios no deseados. Al hacer referencia a la noradrenalina específicamente, estos efectos se pueden manifestar al estimular otro tipo de receptores y vías, tales como los alfa 1, alfa 2 o beta 1.


Venlafaxina
Desvenlafaxina
Duloxetina
Mecanismo de acción
Inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Las acciones serotoninérgicas se presentan a dosis bajas, las propiedades noradrenergicas van aumentando de manera dependiente de la dosis.
Presenta una mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina. Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más potente.
Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Inhibe la CYP450 2D6.
Estructura



Dosis
Dosis inicial de 75 mg/día, en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos.
La dosis se incrementa mínimo cada cuatro días.
Dosis máxima: 350 mg/día.
Dosis recomendada de 50 mg/día. Dosis máxima de 200 mg/día, con un incremento de dosis con intervalo de mínimo 7 días. No se ha demostrado mayor eficacia con dosis mayores de 50 mg/día.
Dosis de 60 mg/día, no existe evidencia que dosis mayores sean eficaces.
Vida media
5 h
11 h
12 h
Metabolismo
Hepático
Hepático
Hepático
Unión a proteínas
27- 30%
30%
90%
Excreción
Orina
Orina, leche materna
Orina, heces
Contraindicaciones
Pacientes en tratamiento con IMAOs.

Precauciones

  1. Hipertensión arterial
  2. Urticaria
  3. Pacientes con cardiopatía
  4. Pacientes con hepatopatía o nefropatía

Efectos Adversos

Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales
Sistema Cardiovascular: vasodilatación, hipotensión postural, cambios en la frecuencia cardiaca.
Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis
Sistema Nervioso: agitación, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido
Sistema Urogenital: impotencia, retención urinaria

Interacciones Medicamentosas

Además de las contraindicaciones descritas, no se han descrito interacciones medicamentosas relevantes.

Antidepresivos Tricíclicos

Clomipramina
Imipramina
Amitriptilina

-También hacen parte de este grupo: nortriptilina, doxepina, desipramina, trimipramina.
-Son los antidepresivos clásicos. Su nombre se debe a su estructura química, que consta de tres anillos.
-Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de la recaptación de noradrenalina, y son antagonistas de los receptores de histamina 1, alfa 1 y los colinérgicos muscarínicos.
-Bloquean los canales de sodio voltaje dependientes.
-Algunos inhiben la recaptación de serotonina y otros son antagonistas de los receptores de serotonina 2A y 2C.


Clomipramina
Imipramina
Amitriptilina
Mecanismo de acción
Inhibe principalmente la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Inhibe principalmente la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Estructura



Dosis
Iniciar con una dosis de 50- 75 mg/día. Aumentar la dosis 25 mg con intervalos de cuatro días, hasta lograr una dosis de 150 mg/día.
Iniciar con una dosis de 75 mg/día, distribuida en 3 tomas. Se incrementa la dosis a necesidad, máximo hasta alcanzar los 200 mg/día.
Iniciar con una dosis de 25- 75 mg/día en una sola dosis a la hora de acostarse. Se incrementa la dosis 25 mg semanales hasta alcanzar los 200 mg/día. Dosis máxima de 300 mg/día.
Vida media
32 h
8-20 h
15 h
Metabolismo
Hepático
Hepático
Hepático
Unión a proteínas
97%
60- 95%
90%
Excreción
Orina, heces, bilis
Orina, heces, bilis
Orina, heces, bilis

Efectos Adversos:

Cardiovasculares: Infarto de miocardio, ACV, arritmias, cambios inespecíficos del ECG, hipotensión ortostática, palpitaciones, síncope, hipertensión, taquicardia.
Sistema nervioso y neuromuscular: Coma, alucinaciones, convulsiones, confusión, desorientación, ataxia, temblores, parestesias, neuropatía periférica, síntomas extrapiramidales, dificultad para concentrarse, disartria, ansiedad, insomnio, somnolencia, vértigo, debilidad, fatiga, dolor de cabeza, síndrome de secreción inapropiada de ADH (hormona antidiurética).
Anticolinérgicos: Retención urinaria, íleo paralítico, constipación, visión borrosa, trastornos en la acomodación visual, midriasis, aumento de la presión ocular, sequedad bucal.
Alérgicos: Rash cutáneo, fotosensibilidad, urticaria, edema facial.
Hematológicos: Agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, púrpura y eosinofilia.
Gastrointestinales: Alteración de la función hepática, náuseas, epigastralgia, emesis, hiporexia, sensación de sabor metálico, diarrea.
Endocrinos: Ginecomastia, galactorrea, disminución de la libido, impotencia, alteraciones en la glicemia.
Otros: Alopecia, aumento de peso, diaforesis.

Contraindicaciones

Infarto agudo del miocardio reciente
Alcoholismo
Asma
Trastorno afectivo bipolar
Glaucoma
Antecedente de hepatopatía o nefropatía
Hiperplasia prostática benigna

Precauciones

  1. Ingesta de bebidas alcohólicas
  2. Pacientes ancianos
  3. Antecedente de epilepsia

Interacciones Medicamentosas
Corticoides
Antihistamínicos
Antimuscarínicos
Barbitúricos
Simpaticomiméticos


IRND -Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina
Bupropion
Aunque el mecanismo no está del todo reconocido, el bupropion presenta una acción débil sobre el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina, y se cree que la eficacia de la acción antidepresiva que ha demostrado proviene de acciones inhibitorias potentes de los metabolitos activos.

BUPROPION
NO POS
Dosis inicial 150 mg/día durante seis días, y se puede aumentar a 150 mg dos veces al día. Dosis máxima: 300 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia

Vida media: 24 horas
Metabolismo hepático
Metabolito: Radafaxina
Unión a Proteínas: 84%
Excreción: Orina

Contraindicaciones

  1. Antecedente de epilepsia
  2. Diagnóstico de bulimia o anorexia
  3. Uso concomitante de IMAOs
Precauciones
  1. Puede producir ansiedad paradójica al inicio del tratamiento
  2. Antecedente de sindrome convulsivo
  3. Pacientes con antecedente de manía o hipomanía
  4. Trastornos de la coagulación
Interacciones Medicamentosas
Ciclofosfamida
Alcohol
Psicofármacos
Carbamazepina
Rinotavir
Levodopa

IMAOs Inhibidores de la monoaminooxidasa
La monoaminooxidasa es la enzima que cataliza la oxidación de monoaminas y degradación de las mismas. Existen dos tipos de esta enzima, A y B.

Inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa
  1. Isocarboxazida
  2. Fenelzina
  3. Tranilcipromina
  4. Iproniazida
  5. Fenilalanina
Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo A
  1. Moclobemida
  2. Toloxatona
Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B
  1. Selegilina (no tiene utilidad antidepresiva, pero se ha observado su eficacia en enfermedad de Parkinson)

Reacciones Adversas

Crisis hipertensiva al ingerir alimentos con gran contenido de tiramina.
Mareo, visión borrosa, retención urinaria, constipación, astenia, somnolencia.
Rash cutáneo, edemas de miembros inferiores.
Signos de intoxicación: Ansiedad, confusión, fiebre, alucinaciones, cefaleas, crisis convulsivas, sudoración e irritabilidad.

Precauciones
  1. Evitar bebidas alcohólicas y cafeína
  2. Se debe tener cuidado al conducir o realizar trabajos que requieran estar alerta
  3. Realizar controles de glicemia en pacientes diabéticos
  4. No administrar en menores de 16 años

Interacciones Medicamentosas

Antidepresivos tricíclicos
Hipoglicemiantes orales
Insulina
Diuréticos
Psicofármacos
Levodopa
Triptófano
Simpaticomiméticos

Contraindicaciones

Disfunción hepática o renal severa
Alcoholismo
Asma
Enfermedad cerebrovascular
Epilepsia
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Hipertiroidismo
Enfermedad de Parkinson

Antidepresivos Tetracíclicos
Trazodone
Mirtazapina
Nefazodona


Trazodone
Mirtazapina
Nefazodona
Mecanismo de acción
Bloqueo potente de los receptores serotoninérgicos 2A, y bloqueador dosis dependiente de los receptores serotoninérgicos 2C y del transportador de serotonina.
Bloquea los receptores adrenérgicos alfa 1, y es antagonista del receptor de histamina H1.
Antagonismo alfa 2, bloqueo de receptores 5HT 2A, 2C Y 3; bloqueo de receptores histaminicos H1.
Bloqueo potente de los receptores serotoninérgicos 2A, y bloqueador dosis dependiente de los receptores serotoninérgicos 2C y del transportador de serotonina.
Bloquea los receptores adrenérgicos alfa 1, e inhibe la recaptación de noradrenalina.
Estructura



Dosis
Se inicia con una dosis de 150 mg/día, preferiblemente fraccionada y con la mayor dosis en la noche. No se recomienda utilizar dosis mayores de 300 mg por fuera del ambiente hospitalario.
Dosis inicial de 15 mg/día, administrada en la noche. La dosis se puede incrementar semanalmente hasta alcanzar máximo los 45 mg/día.
Dosis inicial de 200 mg/día, distribuida en dos tomas. Se incrementa la dosis 100 mg con intervalos de una semana. Dosis máxima de 600 mg/día.
Vida media
6 h
20-40 h
2-4 h
Metabolismo
Hepático
Hepático
Hepático
Unión a proteínas
89-95%
85%
99%
Excreción
Orina, heces
Orina
Orina

Estabilizadores del estado de ánimo
Son medicamentos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar. Tienen la característica de estabilizar el ánimo sin inducir viraje al síntoma afectivo opuesto. Actualmente, el litio, el valproato, la carbamazepina, la lamotrigina y la mayoría de los antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA para el tratamiento de una o más fases del trastorno bipolar. Estos medicamentos son muy diversos con respecto a sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfiles de efectos secundarios y potencial para interacciones farmacológicas.

Litio


Mecanismo de acción:
Su mecanismo de acción es desconocido y complejo.
  • Altera el transporte de sodio a través de las membranas celulares en nervios y células musculares.
  • Altera el metabolismo de los neurotransmisores, incluyendo catecolaminas y serotonina.
  • Puede alterar la transducción de señal intracelular a través de acciones en sistemas de segundo mensajero.
  • Específicamente inhibe a la inositol monofosfatasa, posiblemente afectando a la neurotransmisión vía sistema segundo mensajero del fosfatidil inositol.
  • También reduce la actividad de la proteinkinasa C, lo que posiblemente afecte a la expresión génica asociada a la neurotransmisión.
  • Incrementa las proteínas citoprotectoras, activa cascadas de transducción de señal utilizadas por factores de crecimiento endógenos, e incrementa la sustancia gris, posiblemente mediante la activación de la neurogénesis y potenciando las acciones neurotróficas que mantienen las sinapsis.

Indicaciones y eficacia:
  • Tratamiento agudo y profiláctico tanto de los episodios maníacos como de los depresivos en pacientes con trastorno bipolar, aunque se ha comentado que los cicladores rápidos responden de forma menos satisfactoria al tratamiento con litio
  • Prevención de futuros episodios depresivos en pacientes con depresión unipolar recurrente y como adyuvante a la terapia antidepresiva en los trastornos depresivos refractarios
  • Tratamiento de ciertos casos de agresividad y falta de control conductual
Ventajas:
  • Manía eufórica
  • Tratamiento de la depresión resistente
  • Reducción del riesgo de suicidio
  • Trabaja bien en combinación con antipsicóticos atípicos y/o anticonvulsivantes estabilizadores del ánimo

Desventajas:
  • Manía disfórica
  • Manía mixta, ciclación rápida
  • Fase depresiva del trastorno bipolar: “Estabiliza desde arriba mejor que desde abajo”
  • Efectos adversos indeseables: Aumento de peso, sedación, efectos gastrointestinales, efectos renales y otros
  • Requiere monitorización de niveles plasmáticos

Farmacocinética:
Vida media de eliminación: 18-30 horas.
¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
1-3 semanas: Inicio de acción retardado

Pruebas clínicas:

  • Antes de iniciar el tratamiento, pruebas de función renal (que incluya nitrógeno ureico, creatinina y uroanálisis), electrolitos (sodio y calcio séricos), hemograma, TSH, EKG (si el paciente tiene más de 40 años o si es cardiópata) y prueba de embarazo.
  • Se deben repetir las pruebas de función renal 1-2 veces al año.
  • La función tiroidea debe evaluarse cada 6-12 meses durante el tratamiento o si se desarrollan síntomas que pudiesen ser atribuibles a una alteración tiroidea, incluyendo depresión o cambios cíclicos rápidos.
  • Determinaciones frecuentes de niveles plasmáticos de litio (niveles plasmáticos terapéuticos: 1,0 – 1,5 mEq/L para la fase aguda; 0,6-1,2 mEq/L en el tratamiento crónico).
  • Se debe pesar a todos los pacientes y determinar su IMC previo al inicio del tratamiento y monitorizarlos durante el tratamiento.
  • Si durante la administración del fármaco un paciente gana más de un 5% de su peso inicial, considerar evaluar la presencia de prediabetes, diabetes o dislipidemia, o considerar el cambio a un medicamento diferente.
  • Como con cualquier tratamiento, los pacientes deben ser informados de los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento con litio, y también deben ser instruidos sobre otras alternativas de manejo.
Utilización clínica:
  • El litio puede ser administrado como una única dosis diaria o en dosis separadas: La dosificación dividida diaria produce diversos niveles máximos al día, mientras que una única dosis diaria se asocia con un único, aunque superior, nivel máximo.
  • Los niveles de litio deben determinarse 12 horas después de la última toma.
  • Posteriormente al establecimiento de los niveles terapéuticos de litio, éstos deben determinarse mensualmente durante los primeros 3 meses, y cada 3 meses después.

Posología y uso:
Dosis recomendada:
  • 1800 mg/día en dosis dividida (fase aguda)
  • 900 – 1200 mg/día en dosis dividida (fase de mantenimiento)
Presentaciones:
  • Comprimidos de 300 mg (liberación lenta) y 450 mg (liberación controlada)
  • Cápsulas de 150 mg, 300 mg y 600 mg
  • Solución oral de 8mEq/L
¿Cómo dosificar?
Empezar con 300 mg 2-3 veces al día y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos de litio.

Consejos de dosificación:
  • Tras la estabilización, algunos pacientes pueden estar mejor con la administración de una dosis única nocturna.
  • La respuesta en manía aguda puede tardar 7-14 días, incluso a niveles plasmáticos de litio adecuados.
  • Algunos pacientes responden a dosis bajas (ej. 600 mg al día), incluso con niveles plasmáticos de litio por debajo de 0,5 mEq/L.
  • Emplear la dosis más baja de litio asociada a una adecuada respuesta terapéutica.
  • En ancianos, se aconsejan dosis más bajas y niveles terapéuticos por debajo de 0,6 mEq/L.
  • La discontinuación brusca aumenta el riesgo de recaída y de posible suicidio, por lo que el retiro debe ser progresivo y lento en un lapso de 3 meses si va a ser discontinuado tras un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Efectos secundarios:
  • Ataxia, disartria, delirium, temblor, problemas de memoria
  • Poliuria, polidipsia (diabetes insípida nefrogénica): El litio inhibe la vasopresina y puede causar una alteración de la capacidad de concentración renal
  • Diarrea, náuseas: Frecuentes, se presentan de forma precoz
  • Aumento de peso: Puede asociarse a aumento de apetito, más frecuente en mujeres
  • Bocio eutiroideo o bocio hipotiroideo, posiblemente con aumento de TSH y reducción de niveles de tiroxina: Puede presentarse un hipotiroidismo reversible hasta en el 20% de los pacientes que reciben litio
  • Hiperparatiroidismo: Hipercalcemia, dorsalgia, cifoescoliosis, osteoporosis, hipertensión, cardiomegalia y alteración de la función renal
  • Acné, rash, alopecia
  • Leucocitosis: Benigna y reversible al abandonar la medicación
  • Sedación: Puede atenuarse con el tiempo
  • Los efectos adversos son dosis dependientes

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:
  • Toxicidad por litio
  • Daño renal (nefritis intersticial): Esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial
  • Arritmias, cambios cardiovasculares, síndrome del seno enfermo, bradicardia, hipotensión
  • Aplanamiento e inversión de la onda T: Benigno, 20-30% pacientes
  • Infrecuentes: Pseudotumor cerebral, crisis comiciales

¿Qué hacer con los efectos adversos?
  1. Esperar
  2. Disminuir la dosis
  3. Tomar toda la dosis por la noche siempre que la eficacia persista durante todo el día
  4. Reducir tomas de 3 veces/día a 2 veces/día
  5. Si aparecen signos de toxicidad por litio, suspender inmediatamente
  6. Para el malestar gástrico, tomar con las comidas
  7. Para el temblor, evitar cafeína y se puede asociar propranolol 20-30mg 2-3 veces al día
  8. Cambiar a otro medicamento
  9. Asociar con precaución un diurético reduciendo la dosis de litio en un 50% y monitorizando los niveles plasmáticos de litio puede reducir la polidipsia y la poliuria que no se resuelva sólo con el paso del tiempo

Sobredosis y toxicidad:Signos y síntomas de la toxicidad por litio:
Intoxicación leve a moderada (litemia: 1,5-2,0 mEq/L):
ü Síntomas gastrointestinales: Vómitos, dolor abdominal, sequedad de boca
ü Síntomas neurológicos: Ataxia, mareo, habla confusa, nistagmus, letargia o excitación, debilidad muscular
Intoxicación moderada a grave (litemia: 2,1-2,5 mEq/L):
ü Síntomas gastrointestinales: Anorexia, náuseas y vómitos persistentesü Síntomas neurológicos: Visión borrosa, fasciculaciones musculares, movimientos clónicos de las extremidades, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, movimientos coreoatetoides, convulsiones, delirium, síncope, cambios electroencefalográficos, estupor, coma, insuficiencia circulatoria (disminución de la TA, arritmias cardíacas, alteraciones de la conducción)
Intoxicación grave (litemia > 2,5 mEq/L):
ü Convulsiones generalizadas
ü Oliguria y fallo renal
ü Muerte

Tratamiento de la toxicidad por litio:

  • Retirar el litio y, si es posible, el paciente debe ingerir líquidos
  • Realizar un examen físico completo incluyendo signos vitales y exploración neurológica, que incluya una exploración completa del estado mental
  • Determinar tan pronto como sea posible los niveles de litio y electrolitos en suero, realizar pruebas de función renal y un electrocardiograma
  • En casos de ingesta aguda significativa, debe realizarse inducción del vómito, lavado gástrico y absorción con carbón activado
  • Es esencial una enérgica hidratación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
  • En pacientes con niveles séricos de litio por encima a 4,0 mEq/L o con manifestaciones graves de toxicidad por litio, debe iniciarse la hemodiálisis
  • La repetición de la diálisis puede precisarse cada 6-10 horas, hasta que el nivel de litio se encuentre dentro del intervalo no tóxico y el paciente no presente signos o síntomas de toxicidad por litio

Interacciones farmacológicas:
  • Los AINES, incluyendo a ibuprofeno y los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
  • Los diuréticos, especialmente las tiazidas, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
  • Los IECA pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
  • El metronidazol puede facilitar la toxicidad por litio disminuyendo el aclaramiento renal
  • La acetazolamida, los preparados de xantina y la urea pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de litio
  • Usar con precaución los antagonistas de los canales de calcio, que pueden aumentar el riesgo de toxicidad por litio
  • El empleo de litio con ISRS puede aumentar el riesgo de mareo, confusión, diarrea, agitación y temblor
  • Algunos pacientes que toman haloperidol y litio han desarrollado un síndrome encefalítico similar al síndrome neuroléptico maligno
  • Metildopa, carbamazepina y fenitoína pueden interactuar con el litio aumentando su toxicidad
  • El litio puede prolongar los efectos de los agentes bloqueantes neuromusculares

Contraindicaciones:
  • Enfermedad renal grave
  • Enfermedad cardiovascular grave
  • Deshidratación severa
  • Depleción de sodio
  • Alergia probada al litio
  • Embarazo: Riesgo de categoría C (algunos estudios en animales muestran efectos adversos; no hay estudios controlados en humanos). Evidencia de aumento del riesgo de malformaciones mayores (2-3 veces), malformaciones cardíacas (especialmente anomalía de Ebstein), hipotonía al momento del parto. Debe haber una valoración de riesgo-beneficio en conjunto con la madre
  • Lactancia: Se recomienda retirar o alimentar con leche artificial, ya que el litio es soluble en la leche materna


Ácido Valpróico

Estructura química:

Mecanismo de acción:
  • Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes a través de un mecanismo desconocido
  • Incrementa las concentraciones en cerebro de GABA a través de un mecanismo desconocido
  • Se dispone de diversos preparados de valproato como el ácido valproico, el valproato sódico, divalproex sódico y una preparación XL de divalproex sódico
  • El divalproex sódico es un dímero del valproato sódico y del ácido valproico con un recubrimiento entérico, y se tolera más satisfactoriamente que otras preparaciones de valproato por vía oral

Indicaciones y eficacia:
  • Manía aguda y episodios mixtos
  • Puede ser la primera opción terapéutica en estados mixtos de trastorno bipolar o en ciclación rápida de trastorno bipolar
  • Parece ser más efectivo en el tratamiento de episodios maníacos que depresivos en el trastorno bipolar: “Trata mejor las subidas que las bajadas”
  • Puede también ser más efectivo en la prevención de recaídas de manía que en las de episodios depresivos: “Estabiliza mejor las subidas que las bajadas”
  • Crisis de convulsiones parciales complejas que ocurren de manera aislada o bien asociadas a otro tipo de convulsiones (en monoterapia o adyuvante)
  • Es usado para tratar agresividad, agitación e impulsividad en la trastorno bipolar, la esquizofrenia, demencia, trastorno de personalidad y daño cerebral
  • Crisis de ausencia simples y complejas (en monoterapia o adyuvante)
  • Profilaxis de la migraña
  • Tratamiento de mantenimiento de trastorno bipolar
  • Depresión bipolar
  • Psicosis, esquizofrenia (adyuvante)

Ventajas:
  • Fase maníaca del trastorno bipolar
  • Buen funcionamiento asociado a litio y/o antipsicóticos atípicos
  • En pacientes en los que se desee la monitorización del fármaco con fines terapéuticos

Desventajas:
  • Fase depresiva del trastorno bipolar
  • Pacientes con baja tolerancia a la sedación y a la ganancia de peso
  • Interacción con múltiples fármacos
  • Alto riesgo de efectos secundarios
  • Pacientes embarazadas
  • La mayoría de los pacientes necesitan tratamientos múltiples para lograr un mejor control

Farmacocinética:
  • Se metaboliza sobre todo en el hígado, aproximadamente un 25% depende del sistema CYP450
  • Vida media de eliminación: 9-16 horas.

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
  • En la manía aguda, los efectos suelen aparecer a los pocos días, dependiendo de la formulación del fármaco
  • Deben pasar varias semanas o meses para lograr un efecto óptimo en la estabilización del ánimo

Pruebas clínicas:
  • Antes de comenzar el tratamiento, determinar niveles de plaquetas y función hepática
  • Realizar estudios de coagulación 1 o 2 veces al año para el reajuste del tratamiento
  • Los niveles del fármaco en sangre pueden servir como indicadores de eficacia, de efectos secundarios y de cumplimiento
  • Antes del tratamiento, se recomienda pesar a todos los pacientes, determinar el IMC y medir glucemia en ayunas con perfil lipídico
  • Control de peso durante el tratamiento
  • Previo al inicio del tratamiento, debe advertirse a los pacientes que pueden experimentar náuseas, sedación y un temblor fino en las manos
  • Se recomiendan niveles plasmáticos de 45-100µg/mL para el tratamiento de la manía aguda; sin embargo, la dosificación debe basarse en el equilibrio entre la respuesta clínica y los efectos adversos, más que en los niveles sanguíneos absolutos

Utilización clínica:
  • La mayoría de médicos utiliza dos estrategias de dosificación al tratar la manía aguda: 1) Aumento gradual de las dosis, o 2) una estrategia de “dosis de carga” más rápida
  • Con mayor frecuencia, el tratamiento se inicia con una estrategia de aumento gradual en el que se empieza con una dosis de 250mg 3 veces al día, con aumentos posteriores de 250mg cada 3 días. La mayoría de pacientes precisan una dosis diaria de 1.250-2.000mg
  • Pueden administrarse dosis moderadas una vez al día, al acostarse, para reducir la sedación diurna en los pacientes con trastorno bipolar
  • Cuando un paciente con manía aguda precisa una rápida estabilización, el tratamiento puede iniciarse con una dosis de 20mg por kilo de peso
  • Los pacientes con trastornos menos graves, como un trastorno bipolar II o una ciclotimia, responden, con frecuencia, a dosis y niveles sanguíneos inferiores

Posología y uso:Dosis recomendada:
  • Manía: 1.200 – 1.500mg/día
  • Migraña: 500 – 1.000mg/día


Presentaciones:
  • Comprimidos (liberación instantánea, como divalproato sódico) de 125mg, 250mg y 500mg
  • Comprimidos (liberación prolongada, como divalproato sódico ER) de 250mg y 500mg
  • Cápsulas (dispersables) de 125mg
  • Cápsulas (como ácido valproico) de 250mg
  • Cápsulas (liberación instantánea, como ácido valproico) de 125mg, 250mg y 500mg
  • Inyectable (como valproato sódico) de 100mg/mL (5mL)
  • Jarabe (como valproato sódico) de 250mg/5mL (5mL, 50mL, 480mL)


¿Cómo dosificar?
  • La dosis inicial para la manía o epilepsia suele ser de 15mg/kg en dos dosis (una diaria en el caso de liberación prolongada)
  • Manía aguda (adultos): dosis inicial 1000mg/día; incrementar la dosis rápidamente; máxima dosis generalmente de 60mg/kg al día
  • Hipomanía: Comenzar por 250-500mg el primer día, y después pauta ascendente según tolerancia


Consejos de dosificación:
  • Dosis inicial de carga de 20-30mg/kg por día puede reducir el inicio de la acción a 5 días o menos y puede ser especialmente útil en el tratamiento de manía aguda en unidades de hospitalización
  • El valproato de liberación prolongada se suele pautar en dosis un 8-20% superiores cuando se pasa a los pacientes a esta formulación
  • El divalproato sódico es un compuesto estable de cubierta entérica que contiene tanto ácido valproico como valproato sódico
  • La formulación de liberación inmediata reduce los efectos secundarios gastrointestinales y la alopecia en comparación con el valproato genérico
  • Se suelen requerir niveles > 45µg/mL tanto para los efectos antimaníacos como para las acciones anticonvulsivantes
  • Niveles en plasma por encima de 100µg/mL generalmente son bien tolerados
  • Se pueden requerir niveles en plasma por encima de 125µg/mL en casos de pacientes con manía aguda
  • Las dosis para alcanzar niveles en plasma terapéuticos pueden variar mucho, encontrándose con frecuencia entre 750-3.000mg/día
  • El tratamiento debe interrumpirse progresivamente, puede requerirse el ajuste de dosis de otros fármacos cuando se retire el valproato
  • Los pacientes pueden presentar crisis convulsivas tras la retirada del medicamento, especialmente si es abrupta
  • Una retirada rápida aumenta el riesgo de recaída de trastorno bipolar
  • En ancianos se recomiendan incrementos muy lentos de las dosis, reducción de las dosis y vigilancia de la ingesta de líquidos y nutrientes

Efectos secundarios
  • Sedación, temblor, mareo, ataxia, fatiga, cefalea
  • Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, disminución del apetito, estreñimiento, dispepsia, ganancia de peso
  • Aumento transitorio leve de las transaminasas: Dependiente de la dosis, no requiere normalmente la suspensión de la terapia
  • Trombocitopenia poco significativa
  • Defectos de la coagulación leves: En pacientes que reciben anticoagulantes o en los que está la anticoagulación estrictamente contraindicada, se precisa el control basal del perfil de coagulación, después de un mes de la terapia y, posteriormente, cada 3 meses
  • Alopecia (infrecuente) tanto transitoria como persistente
  • Ovarios poliquísticos (controvertido): Los médicos deben documentar las irregularidades en el ciclo menstrual y observar los signos de hiperandrogenismo, como el hirsutismo
  • Hiperandrogenismo, hiperinsulinemia, desregulación lipídica (controvertido)
  • Disminución de la densidad mineral del hueso (controvertido): Debe prevenirse con suplementos de vitamina D y calcio
  • Aumento de peso: Muchos la experimentan, y puede resultar significativa por su cantidad
  • Sedación: Frecuente, puede suprimirse con el tiempo y reaparecer cuando las dosis se incrementen

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:
  • Raramente hepatotoxicidad con fallo hepático en ocasiones grave o fatal, especialmente en niños menores de 2 años
  • Raramente pancreatitis, a veces fatal: En pacientes que reciben dosis relativamente elevadas
  • Raramente activación de ideación y conducta suicida (tendencias suicidas)

¿Qué hacer con los efectos adversos?
  • Esperar
  • Disminuir la dosis
  • Tomar toda la dosis por la noche para reducir la sedación diurna, en especial con el valproato de liberación prolongada
  • Administrar la medicación con los alimentos para reducir las molestias gastrointestinales
  • Si aparecen vómitos y dolor abdominal grave durante el tratamiento con valproato, deben determinarse inmediatamente los niveles séricos de amilasa
  • Para el temblor, evitar cafeína y se puede asociar propranolol 20-30mg 2-3 veces al día
  • Complejos vitamínicos reforzados con zinc y selenio pueden ayudar a reducir la alopecia
  • Cambiar a otro medicamento

Sobredosis y toxicidad:
  • Se han notificado casos fatales: coma, hiperreflexia o hiporreflexia, inquietud, alucinaciones, sedación, bloqueo cardíaco, taquicardia supraventricular
  • El tratamiento debe incluir lavado gástrico, control electrocardiográfico, tratamiento de las crisis emergentes y soporte respiratorio

Interacciones farmacológicas:
  • La dosis de lamotrigina debe reducirse en aproximadamente un 50% si se asocia al valproato, dado que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina y aumenta sus niveles en plasma, incrementando en teoría el riesgo de rash
  • Los niveles de valproato pueden reducirse con la carbamazepina, fenitoína, etosuximida, fenobarbital, rifampicina
  • La aspirina puede inhibir el metabolismo del valproato e incrementar sus niveles en plasma
  • Los niveles de valproato también pueden incrementarse con el felbamato, clorpromazina, fluoxetina, fluvoxamina, topiramato, cimetidina, eritromicina e ibuprofeno
  • El valproato inhibe el metabolismo de la etosuximida, fenobarbital y fenitoína, y puede incrementar sus niveles plasmáticos
  • El uso de valproato con clonazepam puede producir crisis de ausencia

Contraindicaciones:
  • Pancreatitis
  • Enfermedad hepática importante
  • Trastornos en el ciclo de la urea
  • Alergia probada al medicamento
  • Embarazo: Riesgo de categoría D (evidencia de riesgo comprobada en fetos humanos; ciertos beneficios potenciales pueden todavía justificar su uso durante el embarazo). El uso durante el primer trimestre puede aumentar el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida) u otras anomalías congénitas. Si se mantiene el tratamiento, se debe considerar el tratamiento con vitamina K en las últimas semanas de embarazo para reducir el riesgo de hemorragia. Si se sigue prescribiendo el fármaco, comenzar a tomar ácido fólico 1mg/día al principio del embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural
  • Lactancia: En general, se recomienda abandonar la lactancia materna si se está en tratamiento con valproato. Parte del fármaco aparece en la leche materna. Más seguro que el litio durante el período de lactancia materna



Carbamazepina

Estructura química:

Mecanismo de acción:
  • Bloqueante dependiente de uso de los canales de sodio sensibles a voltaje
  • Interactúa con la configuración del canal abierto de los canales de sodio sensibles a voltaje
  • Interactúa en un lugar específico de la subunidad alfa que configura el poro de los canales de sodio sensibles a voltaje
  • Inhibe la liberación de glutamato

Indicaciones y eficacia:

  • Crisis epilépticas con sintomatología parcial
  • Crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas (gran mal)
  • Patrones de crisis epilépticas mixtos
  • Dolor asociado con una neuralgia verdadera del trigémino
  • Manía aguda/manía mixta
  • Neuralgia glosofaríngea
  • Depresión bipolar
  • Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar
  • Psicosis, esquizofrenia (coadyuvante)

Ventajas:

  • Trastornos psicóticos y bipolares resistentes al tratamiento

Desventajas:

  • Pacientes que no desean o no pueden cumplir con las pruebas analíticas sanguíneas y un estrecho control
  • Pacientes que no pueden tolerar la sedación
  • Pacientes embarazadas

Farmacocinética:

  • Metabolizado en el hígado, principalmente por CYP450 3 A4, de la cual es también inductor: Induce su propio metabolismo, necesitando a menudo un ajuste creciente de dosis
  • Excretado por el riñón
  • Vida media inicial: 26-65 horas (35-40 horas para la formulación de liberación prolongada); vida media de 12-17 horas con dosis repetidas
  • Vida media del metabolito activo: 34 horas

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?

  • En la manía aguda, los efectos ocurren en varias semanas
  • Puede necesitar de varias semanas a meses para optimizar su efecto sobre la estabilización del ánimo

Pruebas clínicas:

  • Antes de comenzar: Hemograma, pruebas de función hepática, función renal y función tiroidea
  • Durante el tratamiento: Hemograma cada 2-4 semanas durante 2 meses; después, cada 3-6 meses a lo largo del tratamiento
  • Durante el tratamiento: Pruebas de función hepática, renal y tiroidea cada 6-12 meses
  • Considerar controlar los niveles de sodio por la posibilidad de hiponatremia

Utilización clínica:

  • Los niveles plasmáticos de 8-12µg/mL se basan en la utilización clínica en pacientes con trastornos convulsivos, y no correlacionan con la respuesta clínica en los pacientes con trastornos psiquiátricos
  • Se recomienda una estrategia de aumento de dosis que ponga el énfasis en alcanzar la respuesta clínica y minimizar los efectos adversos
  • Durante la fase de aumento, los pacientes deben estar particularmente propensos a sufrir efectos secundarios, como sedación, mareo y ataxia; si estos efectos se presentan, el aumento debe ser más gradual
  • Debido a la autoinducción del metabolismo, pueden precisarse ajustes de dosificación durante semanas o meses después del inicio del tratamiento para mantener los niveles plasmáticos terapéuticos
  • La carbamazepina fue el primer antiepiléptico ampliamente usado para el tratamiento del trastorno bipolar y ahora está formalmente aprobada para la manía aguda y la manía mixta
  • Una formulación de liberación prolongada tiene una mejor evidencia de eficacia y tolerabilidad en el trastorno bipolar que la carbamazepina de liberación inmediata
  • El riesgo de efectos secundarios serios es más grande en los primeros meses de tratamiento
  • Puede ser efectiva en pacientes que no responden al litio u otros estabilizadores del ánimo
  • Puede ser efectiva para la fase depresiva del trastorno bipolar y de mantenimiento del trastorno bipolar
  • Puede ser complicada de usar con medicación concomitante

Posología y uso:

Dosis recomendada:
  • 400-1.200mg/día
Presentaciones:
  • Comprimidos de 100mg masticable, 200mg masticable y 200mg
  • Comprimidos de liberación prolongada de 100mg, 200mg y 400mg
  • Cápsulas de liberación prolongada de 100mg, 200mg y 300mg
  • Suspensión oral de 100mg/5mL (450mL)
¿Cómo dosificar?
  • Para el trastorno bipolar: Iniciar con 200mg 2 veces al día; cada semana incrementar hasta 200mg/día en dosis divididas (2 dosis para la formulación de liberación prolongada, 3-4 veces al día para los otros comprimidos); la dosis máxima generalmente es de 1.200mg/día para adultos; la dosis de mantenimiento es generalmente de 800-1.200mg/día para adultos; algunos pacientes pueden necesitar hasta 1.600mg/día
Consejos de dosificación:
  • Tomar la carbamazepina con alimentos puede evitar los efectos gastrointestinales
  • Un ascenso lento de la dosis puede retrasar el comienzo de la acción terapéutica, pero puede potenciar la tolerabilidad a los efectos sedantes
  • Las formulaciones de liberación controlada pueden reducir significativamente la sedación y otros efectos secundarios del SNC
  • Se debería aumentar la dosis lentamente en presencia de otros fármacos sedativos, como otros antiepilépticos, para tolerar mejor los efectos secundarios sedantes añadidos
  • A veces se puede minimizar el impacto de la carbamazepina sobre la médula ósea dosificando lentamente y controlando estrechamente al iniciar el tratamiento; la tendencia inicial hacia la leucopenia/neutropenia puede revertirse con una posología conservadora continuada y permitiendo los siguientes incrementos de dosis con un control estricto
  • A menudo la carbamazepina necesita un ajuste creciente de la dosis, ya que el fármaco induce su propio metabolismo, reduciendo así sus propios niveles en plasma en las primeras semanas de tratamiento
  • Para interrumpir el tratamiento, se debe reducir la dosis gradualmente, puede ser necesario ajustar la dosis de la medicación concomitante cuando la carbamazepina se suspende
  • La interrupción rápida puede incrementar el riesgo de recaída en el trastorno bipolar
  • Los síntomas de discontinuación son infrecuentes

Efectos secundarios:

  • Sedación, mareos, confusión, inestabilidad, cefalea, ataxia
  • Náuseas, vómitos, diarrea
  • Visión borrosa
  • Leucopenia benigna (transitorio; hasta en un 10%), trombocitopenia, anemia leve
  • Rash

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:

  • Anemia aplásica ocasional, agranulocitosis (sangrado o hematomas inusuales, llagas bucales, infecciones, fiebre, dolor de garganta): Riesgo 5-8 veces mayor que en la población general
  • Toxicidad hepática: Hepatitis por hipersensibilidad, colestasis
  • Exantema: 3-17% pacientes
  • Reacciones dermatológicas graves ocasionales (síndrome de Stevens-Johnson)
  • Problemas cardíacos ocasionales
  • Inducción de psicosis o manía ocasional
  • SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) con hiponatremia: Puede ser necesario restringir la ingesta de líquidos
  • Frecuencia aumentada de convulsiones generalizadas (en pacientes con crisis epilépticas de ausencia atípicas)
  • Activación ocasional de ideación y comportamiento suicida (tendencias suicidas)
  • Aumento de peso: Ocurre en una minoría significativa
  • Sedación: Frecuente, dosis-dependiente
  • Puede exacerbar el glaucoma de ángulo cerrado

¿Qué hacer con los efectos adversos?

  • Esperar
  • Tomar con la comida o dividir la dosis para evitar los efectos gastrointestinales
  • La carbamazepina de liberación prolongada puede ser espolvoreada sobre la comida triturada
  • Si se desarrolla una leucopenia significativa, como una cifra absoluta de neutrófilos inferior a 1.000, debe abandonarse el tratamiento con carbamazepina
  • Si los niveles de transaminasas aumentan más de 3 veces el límite superior de la normalidad, debe retirarse la carbamazepina
  • Tomar por la noche puede reducir la sedación diurna
  • Cambiar a otro fármaco o a carbamazepina de liberación prolongada

Sobredosis y toxicidad:

  • Puede ser fatal (la dosis mortal más baja conocida en adultos es de 3.2g, en adolescentes es de 4g, y en niños es de 1.6g)
  • Náuseas, vómitos, alteraciones neuromusculares (nistagmus, mioclónías e hiperreflexia), movimientos involuntarios, ritmo cardíaco irregular, retención urinaria, problemas respiratorios, sedación, coma
  • El tratamiento debe incluir la inducción del vómito, el lavado gástrico y cuidados de soporte

Interacciones farmacológicas

  • Los fármacos antiepilépticos inductores del metabolismo (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y primidona) pueden incrementar el aclaramiento de la carbamazepina y reducir los niveles plasmáticos
  • Los inductores del CYP450 3 A4, como la carbamazepina, pueden reducir los niveles plasmáticos de carbamazepina
  • Los inhibidores del CYP450 3 A4, como la nefazodona, fluvoxamina y fluoxetina, pueden incrementar los niveles plasmáticos de carbamazepina
  • La carbamazepina puede incrementar los niveles plasmáticos de clomipramina, fenitoína y primidona
  • La carbamazepina puede disminuir los niveles plasmáticos de acetaminofén, clozapina, benzodiacepinas, dicumarol, doxiciclina, teofilina, warfarina y haloperidol, así como otros antiepilépticos como etosuximida, fenitoína, topiramato, lamotrigina y valproato
  • La carbamazepina puede disminuir los niveles plasmáticos de los contraceptivos hormonales y afectar contrariamente a su eficacia
  • El uso combinado de carbamazepina con otros antiepilépticos puede llevar a alterar la función tiroidea
  • El uso combinado de carbamazepina y litio puede incrementar el riesgo de efectos neurotóxicos
  • Los efectos depresivos son incrementados por los otros depresores del SNC (alcohol, IMAOs, otros antiepilépticos, etc.)

Contraindicaciones:
  • Hepatopatía
  • Trombocitopenia
  • Pacientes que toman IMAOs
  • Pacientes que toman clozapina: Riesgo potenciado de agranulocitosis
  • Historia de supresión de la médula ósea
  • Si hay una alergia confirmada a cualquier compuesto tricíclico: La carbamazepina tiene una estructura química tricíclica
  • Si hay una alergia confirmada a carbamazepina
  • Insuficiencia renal: Excreción renal, se debe reducir la dosis
  • Insuficiencia cardíaca: Uso con cautela
  • Embarazo: Riesgo de categoría D (evidencia de riesgo comprobada en fetos humanos; ciertos beneficios potenciales pueden todavía justificar su uso durante el embarazo). El uso durante el primer trimestre puede elevar el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida) u otras anomalías congénitas (microcefalia, defectos craneofaciales). Si se sigue prescribiendo el fármaco, comenzar a tomar ácido fólico 1mg/día al principio del embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural
  • Lactancia: Se ha encontrado parte del fármaco en leche materna. Se recomienda retirar el fármaco o alimentar con leche artificial. Si se toma el medicamento mientras se amamanta, se debe vigilar al lactante en búsqueda de efectos adversos, incluyendo efectos hematológicos. Se han comunicado algunos casos de crisis epilépticas neonatales, depresión respiratoria, vómitos y diarrea en lactantes cuyas madres recibieron carbamazepina durante el embarazo


Lamotrigina


Estructura química:

Mecanismo de acción:

  • Actúa de manera dosis dependiente como un antagonista de los canales de sodio voltaje dependientes
  • Interactúa con el canal de sodio voltaje dependiente en su conformación abierta
  • Inhibe la liberación de glutamato y de aspartato

Indicaciones y eficacia:

  • Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I
  • Crisis parciales (adyuvante)
  • Síndrome de crisis generalizadas de Lennox-Gastaut (adyuvante)
  • Depresión bipolar
  • Manía bipolar (adyuvante o de segunda línea)
  • Trastorno depresivo mayor (adyuvante)

Ventajas:

  • Fases depresivas del trastorno bipolar (depresión bipolar)
  • Para prevenir recurrencias tanto de depresión como de manía en el trastorno bipolar

Desventajas:

  • Puede no ser eficaz en la fase maníaca del trastorno bipolar

Farmacocinética:

  • Vida media de eliminación: 25 ± 10 horas (individuos sanos); 42.9 horas (individuos con falla renal crónica); 59 horas (individuos tratados concomitantemente con valproato); 14 horas (individuos tratados concomitantemente con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o primidona)
  • Metabolizada en hígado mediante glucuronoconjugación pero no a través del sistema enzimático P450
  • Excretada por vía renal
  • Rápida y completamente absorbida; biodisponibilidad no afectada por la comida

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?

  • Puede tardar varias semanas en mejorar la depresión bipolar
  • Puede tardar de semanas a meses en tener un efecto óptimo en la estabilización del estado de ánimo

Pruebas clínicas:

  • No se requieren
  • El valor de la monitorización plasmática de lamotrigina no ha sido establecido
  • Al ligarse a los tejidos productores de melatonina, se recomiendan controles oftalmológicos

Utilización clínica:

  • La lamotrigina es un tratamiento de primera línea que puede ser el mejor para los pacientes con depresión bipolar
  • Parece ser más efectivo en el tratamiento de los episodios depresivos que de los episodios maníacos en el trastorno bipolar (“trata mejor desde abajo que desde arriba”)
  • Parece ser efectivo en la prevención tanto de recaídas maníacas como depresivas (“estabiliza desde arriba y desde abajo”) aunque puede ser incluso mejor para la prevención de recaídas depresivas que en la prevención de recaídas maníacas
  • El uso a dosis bajas se basa en un miedo exagerado a los rash cutáneos y al desconocimiento acerca de cómo manejar los rash cutáneos cuando se producen
  • Puede que sea uno de los estabilizadores del ánimo mejor tolerados en la actualidad con escasa ganancia de peso o sedación
  • Es útil para el trastorno bipolar en combinación con antipsicóticos atípicos y/o litio para la manía aguda
  • Puede ser útil como coadyuvante del antipsicótico atípico para un rápido inicio de acción en esquizofrenia
  • Puede ser de utilidad como adyuvante al tratamiento antidepresivo en el trastorno depresivo mayor
  • En los pacientes que toman valproato u otras medicaciones que disminuyen el aclaramiento de la lamotrigina, la pauta de dosificación y la dosis objetivo se reducen a la mitad
  • La pauta de aumento de dosis y las dosis se aumentan en los pacientes que toman carbamazepina
  • En ausencia de carbamazepina o de otros inductores enzimáticos, no se recomiendan dosis superiores a 200mg/día en el tratamiento del trastorno bipolar

Posología y uso:

Dosis recomendada:
  • Trastorno bipolar, en monoterapia: 100-200mg/día
  • Tratamiento coadyuvante en trastorno bipolar: 100mg/día en combinación con valproato; 400mg/día en combinación con inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona)

Presentaciones:
  • Comprimidos ranurados de 25mg, 100mg, 150mg, 200mg
  • Comprimidos dispersables de 2mg, 5mg, 25mg, 50mg, 100mg, 200mg

¿Cómo dosificar?
  • Para el trastorno bipolar (monoterapia): Durante las 2 primeras semanas administrar 25mg/día; durante la semana 3 aumentar a 50mg/día; a la semana 5 aumentar a 100mg/día; a la semana 6 aumentar a 200mg/día; la dosis máxima generalmente es de 200mg/día
  • Para el trastorno bipolar (junto a valproato): Durante las 2 primeras semanas administrar 25mg a días alternos; en la semana 3 aumentar a 25mg/día; en la semana 5 aumentar a 50mg/día; en la semana 6 aumentar a 100mg/día; generalmente, la dosis máxima es de 100mg/día
  • Para el trastorno bipolar (junto a un antiepiléptico inductor enzimático): Durante las 2 primeras semanas 50mg/día; en la semana 3 aumentar a 100mg/día dividido en 2 dosis; en la semana 5 aumentar 100mg/día por semana hasta una dosis máxima, por lo general, de 400mg/día


Consejos de dosificación:

  • La titulación muy lenta del fármaco reduce la incidencia de rash cutáneo
  • Si el paciente deja de tomar lamotrigina durante 5 días o más, es necesario reiniciar el tratamiento con la dosis de inicio y titular, por la posibilidad de rash con la reexposición
  • Advertir al paciente que evite nuevos medicamentos o productos durante los primeros 3 meses del tratamiento con lamotrigina, para disminuir el riesgo de rash no relacionado; no se debería iniciar el tratamiento con lamotrigina durante las 2 semanas siguientes a una infección viral, rash o vacunación
  • Si se asocia lamotrigina al tratamiento con valproato, recordar que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina y, por tanto, la titulación y la dosis final de lamotrigina deben de ser el 50% para reducir el riesgo de rash
  • Si el valproato es discontinuado tras alcanzar una dosis de lamotrigina estable, entonces la dosis de lamotrigina debería ser doblada con precaución por lo menos en 2 semanas en iguales incrementos cada semana tras la discontinuación del valproato
  • Si se discontinúa un tratamiento con un antiepiléptico inductor enzimático tras alcanzar una dosis estable de lamotrigina, entonces la dosis de lamotrigina debería mantenerse durante 1 semana después de la discontinuación del otro fármaco y después reducir a la mitad en 2 semanas en iguales decrementos cada semana
  • Como los anticonceptivos orales y el embarazo pueden disminuir los niveles de lamotrigina se recomienda ajustar la dosis de lamotrigina en mujeres que tomen, empiecen o dejen de tomar anticonceptivos orales, queden embarazadas o tras el parto
  • Los comprimidos bucodispersables deben administrarse completos; la dosis debe redondearse a la baja a la correspondiente en comprimidos
  • Para interrumpir el tratamiento, se debe disminuir progresivamente la dosis en al menos 2 semanas. Los síntomas de discontinuación son poco frecuentes

Efectos secundarios:

  • Rash benigno (aproximadamente 10%)
  • Fotosensibilidad
  • Sedación, visión borrosa o diplopía, mareo, ataxia, cefalea, temblor, insomnio, pobre coordinación, fatiga
  • Náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, rinitis

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:

  • Casos raros de rash grave (el riesgo es mayor en la población pediátrica, pero aun así es infrecuente)
  • Con poca frecuencia, fallo multiorgánico asociado a síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica o síndrome de hipersensibilidad farmacológica
  • Con poca frecuencia, discrasias sanguíneas
  • Con poca frecuencia se han producido muertes súbitas e inexplicables en epilepsia
  • Con poca frecuencia activación de ideación o comportamientos suicidas (tendencias suicidas)
  • Aumento de peso: Observado, pero no esperable
  • Sedación: Observado, pero no esperable, dosis-dependiente

¿Qué hacer con los efectos secundarios?

Esperar
  • Tomar por la noche para reducir la sedación diurna
  • Dividir en 2 tomas
  • Si el paciente desarrolla signos de rash de características benignas (ej. Rash que alcanza el pico en unos días, se disipa en 10-14 días, en forma de erupción, no doloroso a la palpación, no asociado a fallo sistémico y con pruebas de laboratorio normales):
    • Reducir la dosis de lamotrigina o suspender el aumento de dosis
    • Advertir al paciente que suspenda el medicamento y contacte con su médico si el rash empeora o aparecen nuevos síntomas
    • Prescribir antihistamínicos y/o corticoides tópicos para el prurito
    • Monitorizar estrechamente al paciente
    • Si el paciente desarrolla signos de rash con características de gravedad (ej. Rash confluente y extendido, purpúrico o doloroso a la palpación; con compromiso del cuello o de la zona superior del tronco; compromiso de ojos, labios, boca, etc.; asociado a fiebre, afectación del estado general, faringitis, anorexia, linfadenopatía; anomalías en pruebas de laboratorio como recuento de células sanguíneas, función hepática y renal):
      • Suspender lamotrigina (y valproato si se está administrando)
      • Monitorizar e investigar afectación orgánica (hepática, renal, hematológica)
      • El paciente puede requerir hospitalización
      • Monitorizar al paciente estrechamente
      • Para manejar el rash en pacientes bipolares en tratamiento con lamotrigina, tener en cuenta que los rash que ocurren entre los primeros 5 días y después de 8-12 semanas de tratamiento están relacionados con medicamentos con poca probabilidad
      • Los rash, incluidos los rash graves, aparecen con mayor riesgo en niños, en aquellos que reciben tratamiento concomitante con valproato, en aquellos que reciben una titulación rápida y/o altas dosis de lamotrigina
      • El riesgo de rash grave es de menos del 1% y ha disminuido desde que se hace una titulación más lenta, se emplean dosis más bajas, se ajusta la dosis cuando se administra concomitantemente con valproato y se ha limitado su uso en niños menores de 12 años
      • La incidencia de rash grave es muy baja (cercana a cero) en los recientes estudios en pacientes bipolares
      • Los rash benignos relacionados con lamotrigina pueden afectar a más del 10% de los pacientes y se resuelven rápidamente con la discontinuación del tratamiento
      • Dadas las limitadas opciones terapéuticas para el tratamiento de la depresión bipolar, los pacientes con rash benignos pueden incluso volver a tratarse con lamotrigina empezando con 5-12mg/día y realizando una titulación muy lenta después de analizar los riesgos/beneficios

Sobredosis y toxicidad:

  • Se han producido algunos eventos fatales: Ataxia, nistagmus, crisis, coma, retraso de la conducción ventricular

Interacciones farmacológicas:

  • Valproato incrementa las concentraciones plasmáticas y la vida media de eliminación de lamotrigina, requiriéndose dosis menores de lamotrigina (la mitad o menos)
  • Los anticonceptivos orales pueden disminuir los niveles de lamotrigina
  • Probablemente no existan interacciones farmacocinéticas de la lamotrigina con litio, oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos o antidepresivos

Contraindicaciones:


  • Alergia probada a la lamotrigina
  • Embarazo: Riesgo de Categoría C (algunos estudios en animales muestran efectos adversos; no hay estudios controlados disponibles en humanos); los datos de registro en embarazos muestran un aumento de riesgo de fisura palatina aislada o labio leporino con la exposición durante el primer trimestre. Si se mantiene el tratamiento con lamotrigina, las concentraciones pueden decaer durante el embarazo, siendo necesario un aumento de la dosis y una reducción de la misma tras el parto
  • Lactancia: Se han hallado concentraciones del fármaco en la leche materna. Generalmente se recomienda la discontinuación o la lactancia artificial


Ansiolíticos


Ansiedad

La ansiedad es una sensación de peligro inminente, que se considera como beneficiosa pues prepara al individuo para afrontar una situación que puede copar su capacidad de resolución. Existe una ansiedad que podemos denominar normal, es aquella que tiene como características ser desencadenada por un estímulo real o posible, que es transitoria, dependiente del estímulo que la produce y su intensidad es acorde a él. Pero en ciertas ocasiones la ansiedad puede tornarse patológica, ya sea porque es permanente, no tiene un estímulo desencadenante y/o su intensidad es desproporcionada.

Trastornos de ansiedad

Son un conjunto de patologías que se caracterizan por la presencia de excesiva ansiedad, preocupaciones, miedos o temores exagerados; estos desórdenes se acompañan de tensión psicológica y aumento de la alerta y la activación. A nivel físico se desencadenan respuestas disautonómicas, siendo las más comunes, entre otros, las siguientes
  1. Neurológico: cefaleas, los mareos, sensación de inestabilidad, parestesias (“hormigueo”).
  2. Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, opresión o dolor precordial; diaforesis, xerostomía, los temblores o las sacudidas musculares, la palidez mucocutánea o el rubor
  3. Respiratorio sensación de nudo en la garganta, hiperventilación, disnea
  4. Gastrointestinales: molestias digestivas inespecíficas, dolor de estómago y falta de apetito, hasta la alteración del tránsito intestinal con diarreas, náuseas y vómitos;
  5. Genitourinarias: poliuria
  6. Músculoesqueléticos: como tensión y dolores musculares, inquietud motora, temblores en manos y cara o sensación de debilidad
Estas manifestaciones clínicas tienen la capacidad de alterar la funcionalidad del individuo, quien puede limitar su contacto con el medio en un afán de evitar estímulos que desencadenen la respuesta fisiopatológica que conlleva la ansiedad.

Neurotransmisión GABAérgica

El Ácido Gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio conocido del Sistema Nervioso Central (SNC), siendo formado por las neuronas a partir del glutamato, un aminoácido excitatorio. Una vez formado es acumulado en vesículas, que liberan su contenido ante el estímulo excretor. El GABA excretado al espacio sináptico interactúa con los receptores GABA, siendo terminada su función al ser recaptado por proteínas transportadoras presinápticas tanto neuronales como gliales, para reiniciar el ciclo.

Receptores GABA

El GABA puede unirse a 3 tipos de receptores, GABA A, GABA B y GABA C. De importancia clínica para los trastornos de ansiedad es el estudio de los GABA A. El GABA A es un receptor ionotrópico que al ser activado facilita el ingreso de cloro iónico a la neurona (Cl-) hiperpolarizando la membrana y por lo tanto disminuyendo su excitabilidad.

Receptor GABA A

El receptor GABA A es una proteína transmembrana pentamérica, con una gran variabilidad dada por la cantidad posible de combinaciones entre diferentes subunidades. Para efectos prácticos, la farmacología del receptor es dominada por la subunidad alfa (α), ya que a través de estudios se ha podido demostrar que la subunidad α1 media los efectos anticonvulsivantes, hipnóticos y sedantes, mientras que la subunidad α2 explicaría su capacidad ansiolítica. En el momento se están desarrollando medicamentos que sean selectivos o específicos como agonistas para esta subunidad, lo que evitaría algunos efectos adversos de las benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas se unen a este receptor, pero en sí mismas no producen su activación, solamente potencian el efecto de la unión del GABA, esto se puede explicar a través del mecanismo de receptor alostérico.
Otras sustancias que potencian el efecto GABA son el alcohol, algunos neuroesteroides y anestésicos.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son agentes químicos con un amplio espectro de uso clínico, entre ellos como ansiolíticos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, coadyuvantes e inductores anestésicos, hipnóticos y sedantes en general y en el tratamiento de los estados de abstinencia.
Benzodiacepinas: Visión general
Indicaciones
Ansiedad Generalizada (Aprobación FDA)
Trastorno de pánico (Aprobación FDApara alprazolam)
Insomnio (Aprobación FDA)
Trastornos convulsivos (Aprobación FDA para clonazepam)
Relajación muscular
Anestesia
Efectos adversos
Sedación
Letargia
Visión borrosa
Mareo
Amnesia anterógrada
Dependencia/Abstinencia
Reacción paradójica
Sobredosis
Seguro en sobredosis de hasta 30 veces la dosis usual
Los hallazgos clínicos usuales incluyen sedación, somnolencia, ataxia, disartria, hipotensión arterial, depresión respiratoria y coma.
Puede generar depresión respiratoria en combinación con otros depresivos del sistema nervioso central.
El manejo usual incluye lavado gástrico, emesis forzada, manejo de sostén y en algunos casos ventilación asistida
Abstinencia
Síntomas de abstinencia incluyen insomnio, agitación, ansiedad, y raramente convulsiones
Dosis y administración
Ver tabla anexa
Suspensión del tratamiento
En pacientes con exposición al medicamento mayor a 3 semanas, se recomienda suspender gradualmente el medicamento, la tasa recomendada es de no más del 25% de la dosis por semana.
Interacciones medicamentosas
Depresión del sistema nervioso central al combinarse con otros depresores tales como alcohol, barbitúricos, sedantes e hipnóticos.
Medicamentos que aumentan los niveles de triazolobenzodiacepinas en sangre: inhibidores de la citocromo p45o 3A4, ketoconazol, fluconazol, nefazodona
Medicamentos que disminuyen los niveles de triazolobenzodiacepinas en sangre: carbamazepina

Benzodiacepinas: dosis, nombre genérico, original, presentación y rango de dosis como ansiolítico
Genérico
Original
Presentación
Rango de dosis (mg/día)
2-Keto
Clorazepato
Tranxene
Tabletas: 3.75, 7.5, 15 mg
15–40

Tranxene-SD (single-dose)
Tabletas: 11.25, 22.5 mg
11.25–45
Diazepam
Valium®
Tabletas: 2, 5, 10 mg
Ampolla: 10 mg/2mL
5–40
Clonazepam
Rivotril®
Tabletas: 0,5 y 2 mg
Gotas 2,5mg/ml (2,5mg en 30g), aprox 0,08mg por gota
0,5-2,5
3-hydroxy
Lorazepam
Ativan®
Tabletas: 0.5, 1, 2 mg
1–6
Oxazepam
Serax
Cápsulas: 10, 15, 30 mg
15–120
Triazolo
Alprazolam
Xanax®
Tabletas: 0.25, 0.5, 1, 2 mg
1–4





Dosis equivalentes y potencias relativas de las benzodiacepinas
Potencia relativa
Benzodiacepina
Dosis en mg.
Dosis
Mayor
Clonazepam
0.25
Menor

Alprazolam
0.50

Lorazepam
1
Midazolam
1.50
Bromazepam
3
Diazepam
5
Clordiazepóxido
10
Menor
Oxazepam
15
Mayor

Farmacocinética de las benzodiacepinasVías de administración:Oral: Vía más utilizada para las benzodiacepinas, debido a su buena absorción
Sublingual: es una vía directa a la circulación sistémica. En Colombia no contamos con presentación especial para estos medicamentos.
Intramuscular: Las benzodiacepinas tienen una absorción imprecisa por esta vía, a excepción del lorazepam, pero en Colombia no está disponible a pesar de ser la elección para esta vía, en cambio se utiliza el midazolam
Intravenosa: Utilizada en emergencias especialmente por eventos convulsivos, en ansiedad su uso es limitado, logrando más que efecto ansiolítico una sedación rápida: diazepam y midazolam



Benzodiacepinas


Tiempo de absorción (pico máximo, en horas)
Vida media
Flunitrazepam
2 ½ a 3

Clonazepam
1 a 3

Lorazepam
2
14
Alprazolam
1 ½ a 2
14
Bromazepam
1 a 4

Diazepam
½ a 1
40
Midazolam
½ a 1

Triazolam
1


DistribuciónLas benzodiacepinas en general tienen una adherencia a proteínas alta, en este caso a la albúmina, por lo cual patologías que cursan con hipoalbuminemia pueden afectar la proporción de fármaco libre en el plasma, facilitando picos más altos y rápidos y en ocasiones intoxicación. Se evidencia esta condición en la desnutrición, el síndrome nefrótico, enfermedades inflamatorias intestinales y cirrosis.
Las benzodiacepinas tienen una distribución amplia, atravesando la barrera hematoencefálica para llegar al sistema nervioso central, también permea la barrera fetoplacentaria llegando al feto.
Vida mediaLa vida media (t½) va a definir la duración del efecto y la capacidad de acúmulo en tejidos y reservorios.
Vida media
Droga
Características
Prolongada (más de 24 horas)
Diazepam
Clordiazepoxido
Clonazepam
Clorazepato
Menor número de tomas
Acumulación con dosis múltiples
Sedación diurna cuando se usan como hipnótico
Menor posibilidad de producir síndrome de abstinencia
No producen ansiedad e insomnio de rebote
Intermedia (12 a 24 horas)
Flunitrazepam Lorazepam Bromazepam Alprazolam
Menor acumulación y sedación diurna que las anteriores
Corta (6 a 12 horas)
Oxazepam
Menor acumulación y sedación diurna que las anteriores
Ultracorta (menos de 6 horas)
Midazolam
Triazolam
Mayor número de tomas
No se acumulan
Menor posibilidad de sedación diurna al usarlas como hipnótico
Producen síndrome de abstinencia
Pueden producir ansiedad e insomnio de rebote
Uso: hipnóticos e inductores anestésicos

Metabolismo y EliminaciónEl metabolismo de las benzodiacepinas se realiza a nivel hepático, especialmente por reacciones de fase II, es decir de conjugación con ácido glucorónico a excepción del clonazepam, que se inactiva por hidroxilación oxidativa y nitroreducción.
Una vez sucede este metabolismo, la molécula hidrosoluble resultante se elimina vía renal por filtración.
Indicaciones de las benzodiacepinas
  1. Ansiedad :
a) Trastorno de ansiedad generalizada.
b) Ansiedad anticipatoria en trastornos de pánico. Crisis de pánico
c) Ansiedad debida a factores estresantes vitales. Reacción aguda al estrés
d) Ansiedad debida a condiciones médicas: Endoscopias, cateterismos; preanestesia y postquirúrgicos; ansiedad por retirada del respirador; síndromes dolorosos de corta duración; infarto agudo del miocardio.
  1. Insomnio: Inducción y/o mantenimiento del sueño
  2. Fobia social
  3. Depresión con ansiedad
  4. Abstinencia alcohólica
  5. Agitación psicomotriz
a) Agitación psicótica
b) Agitación psicomotriz senil
c) Delirium
d) Agitación maníaca
  1. Movimientos anormales producidos por antipsicóticos:
a) Reacciones distónicas agudas o mioclónicas
b) Acatisia
c) Disquinesias tardías
  1. Síndromes convulsivos:
a) Epilepsia
b) Estatus epiléptico
Efectos adversos
  1. Sedación y somnolencia (4-9%)
  2. Relajación muscular excesiva
  3. Xerostomía
  4. Astenia
  5. Cefaleas
  6. Visión borrosa
  7. Aumento de peso
  8. Alteraciones gastrointestinales
  9. Amnesia anterógrada (alteración de la memoria de fijación) principalmente con benzodiacepinas de acción corta (especialmente triazolam, 1 a 3 horas luego de tomarlo). No se ven afectadas las memorias inmediata ni retrógrada
  10. Enlentecimiento psicomotriz
  11. Ataxia, disartria y vértigos con dosis altas o en ancianos (2%)
  12. Efecto paradójico: efectos que se producen en dosis habituales y que son contrarios al propósito por el cual se indica la medicación: irritabilidad, agresividad, labilidad emocional, agitación. Es más frecuente en poblaciones en extremos de la vida y en personas con lesión del SNC.
  13. Antiácidos: lentifican la absorción más no la disminuyen
  14. Inhibidores dela monoaminooxidasa, cimetidina y anticonceptivos orales pueden inhibir la oxidación, principal vía de metabolismo de alprazolam, diazepam, bromazepam, lo que favorece la aparición de efectos adversos, se recomienda disminuir dosis
  15. Valpróico y probenecid pueden disminuir el clearance de lorazepam, especialmente en ancianos, por lo que se recomiendan dosis más bajas
  16. Fenitoína y barbitúricos aceleran el clearance de la mayoría de benzodiacepinas, se pueden requerir dosis más altas
  17. En pacientes heparinizados se requiere de un control estrecho del PTT pues las benzodiacepinas pueden prolongarlo
  18. Digoxina aumenta sus concentraciones en plasma con el uso concomitante con benzodiacepinas
  19. Fluoxetina, nefazodone e indinavir inhiben la cit P450 3A4 por lo que se pueden aumentan concentraciones de midazolam, alprazolam y triazolam

Interacciones medicamentosas

SobredosisLas benzodiacepinas tienen un índice de seguridad alto, lo cual quiere decir que el riesgo de intoxicación sea menor que con otros depresores del sistema nervioso central, siendo el mayo riesgo el uso concomitante con alcohol u otros depresores.
En caso de sobredosis el antídoto específico es el flumazenil, antagonista en el sitio benzodiacepínico del receptor GABA A, sin tener efecto sobre el flujo de cloro ya que no presenta actividad intrínseca sobre el canal.
Contraindicaciones(Valorando con mucho cuidado la relación riesgo/beneficio)
Intoxicación etílica aguda
Miastenia Gravis
Pacientes en Shock y coma
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Insuficiencia respiratoria; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hepatopatía. Hipoalbuminemia, Insuficiencia renal (disminuir dosis).
Glaucoma de ángulo estrecho
Síndromes cerebrales orgánicos
Embarazo y lactancia (Categoría D)
Menores de 18 años
Dependencia o antecedentes de consumo de drogas y alcohol

ToleranciaDefinida como la disminución del efecto manteniendo la misma dosis, o la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto.

Las benzodiacepinas de vida media larga prácticamente no presentan el fenómeno de tolerancia. El riesgo de abuso y dependencia es mayor en benzodiacepinas de alta potencia, de acción corta que son administradas a dosis elevadas y por tiempos prolongados.
Las de mayor riesgo son el lorazepam, el alprazolam y el triazolam y los de menos riesgo el oxazepam, el clorazepato y el clonazepam.

DependenciaSe considera como dependencia como la dificultad para abandonar el consumo de un fármaco secundaria al cuadro de abstinencia que se produce. Las benzodiacepinas presentan riesgo de abuso y dependencia (tanto psíquica como física) pero estos disminuyen si son utilizadas racionalmente.
Suspensión del tratamientoAl retirar las benzodiacepinas se pueden producir la recurrencia del trastorno que motivó el inicio del medicamento, el rebote con los síntomas originales con mayor intensidad y la abstinencia que se presenta como el rebote pero con síntomas nuevos asociados.

Abstinencia
Es el cuadro clínico que se produce por la suspensión brusca de las benzodiacepinas y se caracteriza por la presencia de: ansiedad, irritabilidad, insomnio, disforia, cefaleas, foto y audiosensibilidad, dolores y contracturas musculares, temblor, sudoración, náuseas, anorexia, molestias abdominales, taquicardia e hipertensión sistólica leve. En los cuadros de abstinencia grave además se presentan alteraciones sensoperceptivas, crisis de pánico, ideas paranoides, despersonalización, delirios, síndrome confusional agudo y convulsiones.
Embarazo y PartoLa FDA considera a las benzodiacepinas como medicamentos tipo D, es decir que se debe tratar de no recetar benzodiacepinas en el embarazo, teniendo en cuneta la relación riesgo-beneficio en caso de ser necesario.
En cuanto a la toxicidad congénita no se podido comprobar riesgo con benzodiacepinas, pero tampoco existen estudios que descarten que las benzodiacepinas sean teratogénicas. En un principio se asoció el uso de diazepam con malformaciones bucopalatinas pero actualmente este riesgo no tiene un buen soporte científico estadístico.
En el caso de la mujer en labor de parto, hay que tener en cuenta:
1. si se administraron benzodiacepinas en el momento del parto, el recién nacido puede presentar hipotonía muscular e insuficiencia respiratoria por depresión respiratoria
2. si la materna recibió benzodiacepinas durante el embarazo, también las recibió el hijo. Al cortar el cordón se suprime la llegada de sangre materna y por lo tanto de benzodiacepinas al recién nacido. Esto puede producir un síndrome de abstinencia en el bebé con síntomas de irritabilidad, insomnio, temblores, hipertonía muscular y convulsiones.
Son secretadas en leche materna y ejercer efecto farmacológico por lo ser restringido y en lo posible con valoración previa junto al neonatólogo o al pediatra

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