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 * GUÍA BÁSICA DE PSICOFÁRMACOS **

Para médicos generales

Realizado por

Luis Alexander Jojoa Pumalpa Luis Fernando Muñoz Chávez Margarita Quijano Serrano Julián Andrés Sucerquia Quintero

=Tabla de contenido=

Antipsicóticos
Haloperidol Tioridazina Pipotiazina Levomepromazina ¿Qué Hace Atípico A Un Antipsicótico? Risperidona Paliperidona Clozapina Olanzapina Quetiapina

Antidepresivo
Tipos De Antidepresivos (Isrs) Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram-Escitalopram Tipos De Antidepresivos (Irns): Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina Tipos De Antidepresivos (Atc): Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina Tipos De Antidepresivos (Irnd): Bupropion Tipos De Antidepresivos (Imaos) Tipos De Antidepresivos (Tetracíclicos): Trazodone, Mirtazapina, Nefazodona

Estabilizadores Del Estado De Ánimo
Litio Ácido Valproico Carbamazepina Lamotrigina

Ansiolíticos
Ansiedad Trastornos De Ansiedad Neurotransmisión Gabaérgica Receptores Gaba Receptor Gaba A Benzodiacepinas Farmacocinética De Las Benzodiacepinas Vías De Administración Distribución Vida Media Metabolismo Y Eliminación Indicaciones De Las Benzodiacepinas Efectos Adversos Interacciones Medicamentosas Sobredosis Contraindicaciones Tolerancia Dependencia Suspensión Del Tratamiento Abstinencia Embarazo Y Parto

Bibliografía
Antipsicóticos = =
 * Equivalentes en dosis de medicamentos Antipsicóticos ||
 * Medicamento ||  Dosis  ||  mg/día  ||
 * Clorpromazina || 100  ||  mg/día  ||
 * **Haloperidol** || 2  ||  mg/día  ||
 * **Risperidona** || 2  ||  mg/día  ||
 * **Clozapina** || 50  ||  mg/día  ||
 * **Olanzapina** || 5  ||  mg/día  ||
 * Flufenazina || 2  ||  mg/día  ||
 * Trifluoperazina || 5  ||  mg/día  ||
 * Aripiprazol || 7,5  ||  mg/día  ||
 * Ferfenazina || 8  ||  mg/día  ||
 * Ziprasidona || 60  ||  mg/día  ||
 * **Tioridazina** || 100  ||  mg/día  ||
 * **Levomepromazina** || 100  ||  mg/día  ||
 * Quetiapina || 75  ||  mg/día  ||

Se habla de TRS (Esquizofrenia Resistente al Tratamiento) al completar 6 semanas de antipsicóticos a dosis equivalente a 400 – 600 mg/día de Clorpromazina **Dopamina y Psicosis:** de acá se plantean los principales efectos de los medicamentos antipsicóticos, por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en los diferentes circuitos del sistema nervioso central. **Serotonina y Psicosis:** Los receptores serotoninérgicos pueden variar el “flujo” de dopamina en los circuitos implicados en los síntomas psicóticos. Por ejemplo tenemos el receptor 5HT2A, que al ser estimulado por la serotonina, realiza un bloqueo en la liberación de dopamina, dado por una interneurona del sistema GABA. De igual forma tenemos los receptores 5HT1A, los cuales potencian la liberación de dopamina en el sistema nervioso central.

Haloperidol
El principal mecanismo de acción es el bloqueo de receptor dopaminérgico D2, el cual es irreversible. Con este efecto generan sus efectos tanto antipsicóticos, como los de los síntomas extrapiramidales. Tiene efecto bloqueador de receptor adrenérgico alfa-1, lo cual puede explicar en parte sus efectos sedantes.

Presentaciones
POS Tabletas de 5 y 10 mg Ampolla de 5 mg/ml Solución Oral al 0,2 % (2 mg/ml), cada gota contiene 0,1 mg haloperidol NO POS Haloperidol Decanoato: Presentación de aplicación mensual. Ampollas x 50 mg/ml, requiere dosis inicialmente 10 a 15 veces la dosis diaria de haloperidol previa.

Dosis
Oral: Iniciar con 1-15mg/día; se puede administrar una vez al día o en tomas divididas al inicio del tratamiento durante una escalada de dosis rápida; aumentar dosis mientras sea necesario; puede subirse hasta 100mg/día; seguridad no establecida para dosis superiores a 100mg/día Intramuscular: Iniciar con dosis de 2-5mg; las siguientes dosis deberían administrarse al menos tras una hora; cambiar a administración oral tan pronto como sea posible Psicosis, leve: 0,5 a 2mg BID/TID Psicosis, Moderada: 3 a 5 mg BID/TID (sin exceder 30 mg/día)

Farmacocinética y farmacodinanmia
Vida media: 10 – 20 hrs // 3 semanas (Decanoato) Inicio de acción 30 a 60 minutos Tiempo de Pico Plasmático 2 – 6 hr VO, 10 – 20 min IM; 6 – 7 días (decanoato) Metabolismo: Hepático P450 CYP2D6 Metabolito: Hidroxihaloperidol Unión a Proteínas: 92% Excreción: Orina y Bilis

Efectos Adversos:

 * 1) **Síntomas extrapiramidales**:
 * 2) Temblor.
 * 3) Rigidez
 * 4) Salivación
 * 5) Distonía aguda.
 * 6) **Disquinesia tardía:**A semejanza de lo que sucede con todos los agentes antipsicóticos, puede manifestarse una disquinesia tardía en pacientes sometidos a terapia a largo plazo o tras interrumpirse la administración del fármaco. El síndrome se caracteriza principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, de la cara, de la boca o de la mandíbula. Las manifestaciones podrán ser permanentes en algunos pacientes.
 * 7) **Síndrome Neuroléptico Maligno: R**espuesta idiosincrática caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia. Con frecuencia, el primer signo de este síndrome es la hipertermia.

Utilice con Precaución en:
 * 1) Alteraciones cardiovasculares graves (insuficiencia cardiaca y/o coronaria): debido a las modificaciones hemodinámicas que pueden producir, en particular hipotensión por efecto alfa adrenérgicos.
 * 2) Torsade de Pointes: Los antipsicóticos pueden producir una prolongación del intervalo QT corregido (QTc), pudiendo conducir a la aparición de torsión de puntas. Se deberá tener precaución, especialmente cuando coexista bradicardia, desequilibrio electrolítico, administración conjunta de fármacos capaces de prolongar el intervalo QTc o prolongación congénita.
 * 3) Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Contraindicaicones
 * 1) Hipersensibilidad documentada
 * 2) Glaucoma de ángulo estrecho,
 * 3) Enfermedad cardiaca o hepática severa
 * 4) Hipotensión severa
 * 5) Depresión del sistema nervioso central
 * 6) Síndrome Neuroléptico Maligno
 * 7) Síndrome convulsivo pobremente controlado
 * 8) Enfermedad de Parkinson

Interacciones medicamentosas
Amiodarona Trioxido arsénico Astemizol Bepridil Cisaprida Disopiramida Ibutilida Indapamida Pentamidina Pimozida Procainamida Quinidina Sotalol Terfenadina
 * Contraindicadas (por incremento del QTc):**

Buscar alternativa (Riesgo de incrementar QTc, pueden usarse en combinación si no hay alternativas que mejoren el riesgo/beneficio)
Amisulpirida Amitriptilina Amoxapina Apomorfina Bromocriptina Cabergolina Clorpromazina Citalopram Claritromicina Clomipramina Desipramina Dofetilida Domperidona Dopamina Dosulepina Doxepina Droperidol Epinefrina Fluconazol Fluoxetina Flufenazina Formoterol Imipramina Itraconazol Ketoconazol Levodopa Metildopa Moxifloxacina Nortriptilina Ocreótido Ondansetrón Paroxetina Pipotiazina Quinidina Saquinavir Tioridazina Trazodona Trifluoperazina Ziprasidona

Tioridazina
POS Tableta de 25 mg Tableta de 200 mg de liberación prolongada

Vida media: 24 horas Metabolismo: Hepático P450, CYP2D6

Dosis
Esquizofrenia Inicialmente 50 – 100 mg TID, posteriormente 200 – 800 MG/DIA, divididos BID – QID Considerar ajuste dependiendo de función hepática, o en paciente geriátrico o “debilitado”.

Efectos adversos
Síndrome Extrapiramidal (Rigidez, distonía, parkinsonismo, disquinesia, acatisia) – 60% Sedación Efectos anticolinérgicos Ganancia de peso Oligomenorrea/amenorrea Disfunción eréctil Insomnio Inquietud Ansiedad Euforia Agitación Depresión Debilidad Cefalea Edema cerebral Poiquilotermia Hipotensión Ortostática Taquicardia Mareo Opacidad de Cristalino (uso prolongado) Anorexia Dispepsia Estreñimiento Ileo Discrasia sanguínea Cambios ECG Fotosensibilidad Prurito Diarrea Galactorrea Trastorno eyaculatorio Convulsiones (raro) Priapismo (raro) Ictericia colestátsica (raro)

Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a Fenotiazinas - Coma, hipotensión severa, Depresión severa del Sistema Nervioso Central, Concurrencia con varios medicamentos depresores del SNC - Síndrome convulsivo pobremente controlado - Daño cerebral subcortical - Mielosupresión - Medicamentos que prolonguen el QTc - Lactancia

Precauciones:
- Evitar uso en niños, en quienes se sospeche síndrome de Reye - Glaucoma, - Hipertrofia prostática - Disquinesia tardía - Enfermedad de Parkinson - Historia de Síndrome Neuroléptico Maligno - Hipocalcemia - Daño renal/hepático - Historia de convulsiones, asma, infecciones respiratorias o enfermedad cardiovascular. - NOTA: en caso de hipotensión severa, utilizar norepinefrina o fenilepinefrina, NO USAR epinefrina o dopamina.

Pipotiazina
Antipsicótico típico de depósito. Pertenece al grupo de las piperidinas, produce bloqueo adrenérgico cortical en áreas subcorticales. Es menos sedante e hipotensor que otras fenotiazinas, pero con alta incidencia de efectos extrapiramidales.

Inicio de acción 2 – 3 días Excreción: Renal y Biliar Pico plasmático: 2 semanas

POS Ampollas de 25 mg.

Dosis
50 a 100 mg IM inicialmente, continuar 25 mg cada 2 a 3 semanas.

Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a Fenotiazinas - Coma, hipotensión severa, Depresión severa del Sistema Nervioso Central, Concurrencia con varios medicamentos depresores del SNC - Síndrome convulsivo pobremente controlado - Daño cerebral subcortical - Enfermedad hepática, discrasias sanguíneas - Enfermedad cardiovascular severa - Pacientes severamente deprimidos - Insuficiencia renal - Feocromocitoma

Precauciones
- Glaucoma, hipertrofia prostática, enfermedad de Parkinson, hipocalcemia, antecedentes de convulsiones, asma, infecciones del tracto respiratorio, enfermedad cardiovascular.

Levomepromazina
El principal mecanismo de acción es el bloqueo de receptor dopaminérgico D2, el cual es irreversible. Con este efecto generan sus efectos tanto antipsicóticos, como los de los síntomas extrapiramidales. Tiene efecto bloqueador de receptor adrenérgico alfa-1, lo cual puede explicar en parte sus efectos sedantes. Tiene además efecto antihistamínico H1, mediante el cual induce sedación. Presenta Bloqueo de receptor colinérgico Muscarínico M1, implicados en procesos como la atención, la memoria. De igual manera inducen disminución de la tensión arterial por disminución de la resistencia periférica. Por esta característica, también presenta síntomas disautonómicos como xerostomía y estreñimiento.

POS Tabletas x 25 y 100 mg Ampollas de 25 mg/ml Suspensión oral 0,4% (4 mg/ml), cada gota equivale a 1 mg de Levomepromazina

Dosis Pacientes psicóticos 100 – 200 mg/día BID/TID Pacientes no Psicóticos, 25 – 75 mg/día BID/TID Intramuscular: administrar de 75 a 100 mg/día en 3 a 4 inyecciones.

Utilice con Precaución en

 * 1) Alteraciones cardiovasculares graves (insuficiencia cardiaca y/o coronaria): debido a las modificaciones hemodinámicas que pueden producir, en particular hipotensión por efecto alfa adrenérgicos.
 * 2) Torsade de Pointes: Los antipsicóticos pueden producir una prolongación del intervalo QT corregido (QTc), pudiendo conducir a la aparición de torsión de puntas. Se deberá tener precaución, especialmente cuando coexista bradicardia, desequilibrio electrolítico, administración conjunta de fármacos capaces de prolongar el intervalo QTc o prolongación congénita.
 * 3) Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Contraindicaciones

 * 1) Hipersensibilidad documentada
 * 2) Glaucoma de ángulo estrecho,
 * 3) Enfermedad cardiaca o hepática severa
 * 4) Hipotensión severa
 * 5) Depresión del sistema nervioso central
 * 6) Síndrome Neuroléptico Maligno
 * 7) Síndrome convulsivo pobremente controlado
 * 8) Enfermedad de Parkinson

Efectos Adversos:

 * 1) **Síntomas extrapiramidales**:
 * 2) Temblor.
 * 3) Rigidez
 * 4) Salivación
 * 5) Distonía aguda.
 * 6) **Disquinesia tardía:**A semejanza de lo que sucede con todos los agentes antipsicóticos, puede manifestarse una disquinesia tardía en pacientes sometidos a terapia a largo plazo o tras interrumpirse la administración del fármaco. El síndrome se caracteriza principalmente por movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, de la cara, de la boca o de la mandíbula. Las manifestaciones podrán ser permanentes en algunos pacientes.
 * 7) **Síndrome Neuroléptico Maligno: R**espuesta idiosincrática caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia. Con frecuencia, el primer signo de este síndrome es la hipertermia.
 * 8) **Síndrome Anticolinérgico**:
 * 9) **Taquicardia**
 * 10) **Hipertermia**
 * 11) **Xerostomía**
 * 12) **Enrojecimiento cutáneo**
 * 13) **Midriasis**
 * 14) **Delirium**
 * 15) **Retención Urinaria**
 * 16) **Agitación**
 * 17) **Taquipnea**

¿Qué hace Atípico a un Antipsicótico?
Se define como un agente con acciones terapéuticas no sólo con los síntomas positivos de la psicosis, sino también en los negativos, cognitivos y afectivos, con reducción significativa en la incidencia de afectos extrapiramidales e hiperprolactinemia. Son cuatro características principalmente, las cuales permiten identificar un antipsicótico como atípico, dentro de las cuales podemos encontrar:
 * 1) Antagonismo a receptor 5HT2A
 * 2) Disociación rápida en el tiempo con el receptor D2
 * 3) Agonismo parcial en receptores D2
 * 4) Agonismo parcial en receptores 5HT1A

Risperidona
Único con aprobación para manejo de trastornos psicóticos de la infancia y la adolescencia. Hace parte del grupo de los antagonistas de serotonina (5HT) y dopamina (DA)

POS Tabletas de 1, 2, 3 y 4 mg Amp de 25, 37.5 y 50 mg (depósito mensual)

NO POS Solución Oral 1%, cada gota contiene 0,05 mg medicamento.

Dosis
Oral: inicialmente 2 mg/día. En general el efecto máximo se consigue con 4-8mg/día oral. Intramuscular: 12,5 a 50 mg IM cada 2 semanas. La medicación oral antipsicótica debería administrarse junto con la primera inyección de risperidona de larga duración y continuarse durante 3 semanas, y finalmente suspenderla. La dosis máxima recomendada es de 50mg cada 2 semanas. El aumento de dosis de la risperidona de larga duración debe realizarse en intervalos de por lo menos 4 semanas

Efectos adversos

 * 1) Somnolencia
 * 2) Insomnio
 * 3) Agitación
 * 4) Ansiedad
 * 5) Cefalea
 * 6) Rinitis
 * 7) Hiperprolactinemia en infantes
 * 8) Estreñimiento
 * 9) Dispepsia
 * 10) Nausea
 * 11) Vomito
 * 12) Dolor abdominal
 * 13) Ginecomastia en infantes

Precauciones

 * 1) Enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, hipovolemia, deshidratación
 * 2) Antecedente de Enfermedad de Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy
 * 3) Historia Actual de leucopenia/neutropenia
 * 4) En paciente anciano incrementa riesgo de ACV isquémico
 * 5) Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)
 * 6) Los datos indican que se incrementa el riesgo de síntomas extrapiramidales por encima de los 6mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 20 hrs Tiempo de Pico Plasmático: 3 a 17 horas Unión a Proteínas 90% Metabolismo: Hepático enzima P450 CYP2D6 Excreción: Orina y heces

Paliperidona
Es una molécula que generalmente se obtiene por acción del citocromo P450 CYP2D6 a nivel hepático, a partir de la RIsperidona. Sin embargo, ha sido sintetizada y comercializada aparte por sus efectos antipsicóticos. Comparte los efectos e indicaciones de la Risperidona. Este medicamento no fue aprobado para formar parte del POS en la actualización de noviembre del 2011.

NO POS

Presentación Oral Tabletas 1,5; 3; 6 y 9 miligramos Intramuscular: Palmitato de Paliperidona (Invega sustenna(R) ) amp de 150 y 75 mg, para aplicación mensual.

Dosis
Oral: Inicialmente dosis de 6mg/día por la mañana, puede aumentarse en 3mg/día cada 5 días, dosis generalmente máxima de 12mg/día Intramuscular: Primera inyección de 150mg, 1 semana después inyección de 100mg, luego se continúa cada mes con 75mg. No es necesario manejar previamente con paliperidona oral, pero se puede hacer una prueba de tolerancia al medicamento por al menos 20 días con 6mg/día

Efectos adversos

 * 1) Somnolencia
 * 2) Insomnio
 * 3) Agitación
 * 4) Ansiedad
 * 5) Cefalea
 * 6) Rinitis
 * 7) Hiperprolactinemia en infantes
 * 8) Estreñimiento
 * 9) Dispepsia
 * 10) Nausea
 * 11) Vomito
 * 12) Dolor abdominal
 * 13) Ginecomastia en infantes

Precauciones

 * 1) Enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, hipovolemia, deshidratación
 * 2) Antecedente de Enfermedad de Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy
 * 3) Historia Actual de leucopenia/neutropenia
 * 4) En paciente anciano incrementa riesgo de ACV isquémico
 * 5) Psicosis relacionada con Demencia, no deben recibir manejo usualmente con medicamentos antipsicóticos, debido que se incrementa riesgo de desenlace fatal, generalmente por causa cardiovascular (Falla cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (neumonía)

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 23 hrs Oral – 25 a 49 días IM Tiempo de Pico Plasmático: 24 hrs Oral - 13 días IM Biodisponibilidad 28% Unión a Proteínas 90% Metabolismo: Hepático enzima P450 CYP2D6 y CYP3A4 Excreción: Orina y heces

Clozapina
Es un antipsicótico atípico, el cual en las guías internacionales de manejo de paciente psicótico (Esquizofrenia) se recomienda como última alternativa. Está demostrado que disminuye el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia; así como el Litio disminuye el riesgo de suicidio en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar. Presenta ganancia de peso en los pacientes por acción en los receptores M1 y 5HT2C Genera sedación por M1, H1, alfa1 Existe riesgo de Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico por efecto de recep. M3

POS Tabletas de 25, 50 y 100 mg.

Dosis
Dosis recomendada: 300 a 450mg/día. Comenzar con 25mg tomadas en 2 dosis; aumentar 25-50mg/día hasta alcanzar una eficacia deseada: mantener una dosis entre 300 y 450mg/día; las dosis por encima de 300mg/día deben ser repartidas durante el día. El aumentar la dosis por encima de 450mg/día debe hacerse semanalmente, llegando a un máximo, en general, de 900mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia
Biodisponibilidad 27 – 50% Tiempo de pico plasmático: 1,5 a 2,5 hrs Vida Media: 12 hrs Unión a proteínas: 97% Excreción: Heces 30%, Orina 50% Metabolismo: P450, CYPA12, CYP2D6, CYP3A4 Metabolitos: Norclozapina

Efectos Adversos
Hipotensión Taquicardia Fiebre Sedación Convulsiones (disminución umbral convulsivo) Incremento del apetito Estreñimiento Acidez estomacal Náusea Polifagia Sialorrea Vómito Incremento de peso
 * Comunes:**

Síncope Efectos extrapiramidales (temblor, inquietud, rigidez, acatisia) Mareo, Cefalea, Insomnio, Delirium, Depresión, Fatiga, Debilidad, disartria. Hiperglicemia, Potencial de diabetes de aparición reciente Leucopenia, neutropenia, trombocitosis Disnea, sibilancias Poliuria, enuresis, impotencia, dismenorrea Miocarditis Amnesia, alucinaciones Parkinsonismo, cataplexia periódica, síndrome neuroléptico maligno Anemia, leucocitosis, incremento del conteo de plaquetas, agranulocitosis Cambios en la libido
 * Poco comunes:**
 * Raros:**

Agranulocitosis
El recuento inicial de leucocitos debe ser superior a 3500/mm3, y el recuento absoluto de neutrófilos debe ser mayor de 2000/mm3
 * Se requiere un recuento semanal de leucocitos y neutrófilos durante los primeros 6 meses de tratamiento y hasta 4 semanas después de la suspensión de la clozapina. Después de 6 meses, la monitorización se requiere cada 2 semanas; y después de 12 meses, cada 4 semanas
 * Si el recuento de leucocitos es de 2000-3000/mm3 o el de neutrófilos es de 1000-1500/mm3, interrumpir el tratamiento y monitorizar para signos de infección. Realizar hemograma diario. Si no se observan signos de infección, si el recuento de leucocitos vuelve a ser superior a 3000/mm3, y si el recuento de neutrófilos es superior a 1500/mm3 reanudar el tratamiento con clozapina con toma de hemograma dos veces por semana hasta que el recuento de leucocitos vuelva a ser superior a 3500/mm3 y el de neutrófilos sea superior a 2000/mm3
 * Si el recuento de leucocitos es inferior a 2000/mm3 o el de neutrófilos es inferior a 1000/mm3 discontinuar la clozapina y no reiniciar. Realizar hemogramas diariamente hasta que el recuento de leucocitos sea mayor de 3000/mm3 y el de neutrófilos mayor de 1500/mm3. Entonces, monitorizar dos veces por semana hasta que el recuento de leucocitos vuelva a ser de más de 3500/mm3 y el de neutrófilos sea superior a 2000/mm3. Entonces, monitorizar semanalmente durante cuatro semanas. Tratar cualquier infección con antibióticos. Considerar un aspirado de médula ósea para comprobar el estado granulopoyético. Si la granulopoyesis es deficiente, considerar un aislamiento protector

Contraindicaciones
Pacientes con antecedente de síndrome convulsivo Miocarditis fatal, es un evento idiosincrático generalmente de aparición en el primer mes de tratamiento. (independiente de la dosis). Debe evitarse su empleo en pacientes ancianos, por incremento del riesgo de muerte debido a complicaciones metabólicas, cardiovasculares (p.ej; muerte súbita). También están implicados los antipsicóticos atípicos, como factor de riesgo para muertes de origen infeccioso (p.ej.: neumonía). Precaución al administrar con otros medicamentos que puedan generar incremento del QTc. Debe titularse el medicamento paulatinamente, por incremento de riesgo de hipotensión ortostática, asociado a paro cardiorrespiratorio (generalmente asociado a incremento abrupto de la dosificación)

Olanzapina
Antipsicótico atípico, incluido en el POS en la última actualización en Noviembre de 2011. Sedante: receptores M1, H1, alfa1 Antipsicótico: D2 Ganancia de peso: 5HT2C y H1 Receptores M3: Implicados en cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar no cetósico.

POS: Tableta de 5 y 10 mg NO POS Tableta de 20 mg Ampolla de 10 mg (IM) --- Corta acción Ampolla de 210, 300 y 405 mg (IM) --- Medicación de depósito

Dosis
Inicial: 5 – 10 mg UID Si es necesario, pueden incrementarse 5 mg/día cada semana Dosis máxima 20 mg/día

Equivalencia de depósito Vial de 210 mg cada 2 semanas es igual a dosis de 10 mg/día vía oral

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 30 hrs Pico plasmático: Oral 6 hrs; IM 15 – 45 min Unión a Proteínas 93% Metabolismo: Glucoronidación y Citocromos P450 Metabolitos: Inactivos Excreción: 57% Orina; 30% heces.

Efectos Adversos
Aumento de peso (5 a 40%) Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Somnolencia Xerostomía Debilidad Mareo Lesiones accidentales Insomnio Elevación ALT Estreñimiento Dispepsia Hiperprolactinemia Hiperglicemia **Raros** Síncope Muerte súbita Hiperglicemia Coma diabético con cetoacidosis Cetoacidosis diabética Pancreatitis aguda hemorrágica Tromboembolismo venoso Reacción de inmune de hipersensibilidad Enfermedad Cerebrovascular Convulsiones Status Epiléptico Intento Suicida Embolismo Pulmonar Muerte Síndrome Neuroléptico Maligno Disquinesia Tardía
 * Comunes**

Contraindicaciones
Psicosis asociada a Demencia Riesgo de delirium y/o sedación intensa 3 hrs luego inyección Hipersensibilidad documentada Lactancia

Precauciones
Riesgo incrementado de hiperglicemia y diabetes; puede aparecer cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte. Monitorear glicemia central en pacientes de alto riesgo Movimientos disquinéticos involuntarios e irreversibles (principalmente en ancianos) Incremento marcado en el peso del paciente No administrar conjuntamente con benzodiacepinas por incremento en efecto sedante Monitorizar al paciente al menos las 3 horas posteriores a la aplicación de presentación IM.

Aripiprazol
Antipsicótico Atípico que pertenece al grupo de los agonistas parciales del receptor D2, de igual manera tiene efecto de agonista parcial de receptor 5T1A y antagonista del receptor 5HT2A. CARECE DE EFECTO SEDANTE. NO POS Tabletas de 2, 5, 10, 15, 20 y 30 mg Solución Oral 1 mg/ml

Dosis
Inicialmente 10 – 15 mg/día, puede incrementarse a 30 mg/día luego de dos semanas.

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media 94 hrs (metabolito) Pico Plasmático: 3 a 5 hrs Unión a Proteínas 99% Metabolismo: P450 CYP2D6 y CYP3A4 Metabolito: Dehidroaripiprazol Excreción: Orina 25%, Heces 55%

Efectos Adversos
Agitación Acatisia Ansiedad Estreñimiento Cefalea Insomnio Mareo Incremento de peso
 * Comunes**

Dolor abdominal Visión borrosa Tos Vértigo Xerostomía Dispepsia Síndrome Extrapiramidal Fatiga Rigidez Musculoesquelética Mialgias Hipotensión Ortostática Dolor Rash Somnolencia Temblor
 * Raros**

Alteración del Estado Mental Disautonomía Disfagia Hiperpirexia Síndrome Neuroléptico Maligno Convulsiones Disquinesia Tardía
 * Escasos**

Quetiapina
Tiene como característica presentar la Norquetiapina, un metabolito con propiedades farmacológicas. No causa síndrome extrapiramidal, genera una rápida disociación de los receptores D2. Forma parte de los agonistas de Serotonina y Dopamina. Es un medicamento NO POS Tabletas de 25, 50, 100, 200, 300 y 400 mg Tabletas de liberación prolongada de 50, 150, 200, 300 y 400 mg.

Dosis
Liberación Inmediata: Iniciar 25 mg BID, los días 2 – 3 incrementar 25 – 50 mg dividido BID/TID buscando alcanzar 300 – 400 mg/día para el día 4. Puede continuarse el incremento de su dosis, cada dos días, de 25 – 50 mg/día. La dosis puede llevarse de 150 a 750 mg/día. Liberación Prolongada
 * Esquizofrenia**

Día 1: 300 mg/día, en una sola dosis. Día 2: 600 mg/día, en una sola dosis. Mantenimiento (día 3 en adelante): entre 400 y 800 mg/día, en una sola dosis. Pueden seguirse los mismos rangos de ajuste de medicación para el manejo de Trastorno Afectivo Bipolar, tanto en fase maníaca, como en depresión. Alcanzando el mismo rango terapéutico. Aunque no hay aprobado un medicamento Antipsicótico para los cuadros psicóticos asociados a Síndrome Demencial, por el riesgo elevado de muertes relacionadas a incremento de riesgo cardiovascular o infeccioso, dado por este tipo de medicamentos, si hay en diferentes artículos y guías de manejo un empleo “Off-label” de la Quetiapina:

**//Para el manejo de pacientes geriátricos://** Liberación Inmediata: 50 – 200 mg/día, puede incrementarse por 25 – 50 mg/día. Liberación Prolongada: 50 mg/día, puede incrementarse 50 mg/día. 12,5 – 50 mg/día en dosis única inicialmente, puede incrementarse gradualmente a medida que sea tolerado, sin exceder 200 – 300 mg/día.
 * Esquizofrenia, Trastorno Afectivo Bipolar**
 * Psicosis, Agitación relacionada a Demencia de Alzheimer**


 * //Dependencia Alcohólica://** 25 – 50 mg/día, continuar titulación.
 * //Síndrome de Tourette://** 50 – 600 mg/día por 12 semanas de tratamiento
 * //Insomnio://** Usualmente iniciar 25 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia
Biodisponibilidad: 100% Pico plasmático: Liberación inmediata 1,5 hrs --- Liberación prolongada: 6 hrs Unión a Proteínas: 83% Vida Media: 6 hrs Excreción: Orina 73%, Heces 20%

**//Efectos adversos//** Mareo Xerostomía Cefalea Somnolencia Dolor Abdominal Estreñimiento Dispepsia Vomito Incremento del apetito Ganancia de peso Agitación Astenia Temblor Dolor Lumbar Hipotensión Postural Taquicardia Fiebre Faringitis Rinitis Rash Alteraciones Visuales Artralgia Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Alteraciones de Cristalino (Raras) Hiperglicemia Hipotiroidismo Incremento de riesgo de Diabetes de instauración aguda. Sonambulismo Hipotermia Prolongación QTc Leucopenia Neutropenia Reacción Anafiláctica Galactorrea Agranulocitosis Cardiomiopatía Hiponatremia Síndrome de Stevens – Johnson Disnea Palpitaciones
 * //Comunes (> 10%)//**
 * //Poco Frecuentes (1 – 10%)//**
 * //Frecuencia no Definida//**
 * //Reportes en el Posmercadeo//**

Precauciones
Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Cerebrovascular Condiciones que favorezcan Hipotensión Cáncer de Seno Historia de Convulsiones Riesgo incrementado de hiperglicemia y diabetes Riesgo de Disquinesia Tardía y Síndrome Neuroléptico Maligno Pueden generar reacciones falsa positivas en pesquisas urinarias de Antidepresivos Tricíclicos y/o metadona.

=** ANTIDEPRESIVOS **= Objetivo del Tratamiento
 * 1) Mejoría de síntomas
 * 2) Lograr una remisión completa de los mismos
 * 3) Evitar recaídas y recurrencia

Etiología de la Depresión
 * 1) Hipótesis monoaminérgica
 * 2) Deficiencia de serotonina, noradrenalina o dopamina
 * 3) Regulación a la alta de los receptores

Antidepresivos
 * 1) En general, estimulan la acción sináptica de una o más monoaminas
 * 2) La mayoría bloquea los transportadores presinápticos
 * 3) Teóricamente, revierten la regulación a la alta de los receptores

Tipos de antidepresivos Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram
 * ISRS** **Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina**

-Actúan en neuronas serotoninérgicas, inhibiendo las bombas de recaptación Axón terminal presináptico Área somatodendrítica -Aumentan el nivel de serotonina -Esto produce, después de un tiempo, regulación a la baja de los receptores de serotonina. -En la actualidad, no hay evidencia que soporte el uso o prohibición de estos medicamentos durante el embarazo. Se han reportado casos de posible síndrome serotoninérgico en hijos de madres en tratamiento con ISRS durante el último trimestre. Se ha demostrado que la fluoxetina se excreta por la leche materna, por lo que debe considerarse el riesgo beneficio. -Es importante tener precaución al usar este tipo de medicamentos, así como cualquier antidepresivo, en pacientes con antecedente de manía o hipomanía, ya que al producir activación puede presentar una exacerbación de estos cuadros. -Asimismo, es fundamental tener precaución en pacientes jóvenes con ideación suicida, ya que se han reportado casos de aumento de la misma en pacientes jóvenes.

Fluoxetina Desarrolla su acción por medio de la inhibición de la recaptación de serotonina, e indirectamente incrementa la liberación de norepinefrina y dopamina a través de su antagonismo 5HT2C, principalmente a nivel de la corteza prefrontal, contribuyendo a sus acciones terapéuticas. Inhibe el CYP450, por lo que hay que tener precaución al usarlo en pacientes con hepatopatía.

POS Cápsulas o tabletas de 20 mg Solución oral 25mg/5ml Dosis inicial de 20 mg, en horas de la mañana.

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 1-3 días Tiempo de Pico Plasmático 4 a 8 horas Metabolismo hepático Metabolito: Norfluoxetina Unión a Proteínas: 94.5% Excreción: Orina, bilis y leche materna

Efectos Adversos:
Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales Sistema Cardiovascular: vasodilatación. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema Urogenital: impotencia Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Interacciones medicamentosas Tioridazina Ketoconazol Fenitoina Carbamazepina Haloperidol Clozapina Benzodiacepinas
 * Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática** Utilizar con precaución evaluando riesgo beneficio

Anticoagulantes Digitoxina
 * Riesgo de alteración de concentraciones plasmáticas por alto grado de unión a proteínas plasmáticas**

AINEs Aspirina Warfarina Pimozida
 * Riesgo de alteración de hemostasis**
 * Prolongacion del QT**

Triptófano Otros serotoninérgicos
 * Toxicidad**

Sertralina
Además de inhibir la recaptación de serotonina, la sertralina inhibe la recaptación de dopamina, contribuyendo posiblemente a mejorar la energía, la concentración y la motivación; y se une a receptores sigma 1, funcionando como ansiolítico.

POS Tabletas de 25 mg, 50 mg y 100 mg

Dosis inicial de 50 mg, en caso de necesitar una mayor dosis se debe titular con intervalos de una semana, hasta llegar a200 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 25-26 horas Tiempo de Pico Plasmático 7 horas Metabolismo hepático Unión a Proteínas: 98% Excreción: Orina

Precauciones

 * 1) Pacientes con síntomas o antecedente de manía o hipomanía
 * 2) Epilepsia
 * 3) Trastornos de la coagulación

Efectos Adversos:
Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales Sistema Cardiovascular: vasodilatación. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema Urogenital: impotencia Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez).

Interacciones medicamentosas
IMAOs: el uso de sertralina concomitantemente con IMAOs puede aumentar el riesgo de sindrome serotoninérgico, por lo que no se recomienda

Paroxetina
La paroxetina, además de inhibir la recaptación de serotonina, tiene acción anticolinérgica a través de su acción sobre los receptores M1, que produce un efecto tranquilizante y sedante. También tiene una acción débil sobre la recaptación de noradrenalina e inhibe la enzima óxido nitroso sintetasa, lo que puede producir disfunción sexual. Es un inhibidor del CYP 450 2D6.

NO POS Tabletas de 12.5 mg, 20 mg y 25 mg Dosis inicial de 20 mg, de acuerdo con la respuesta clínica obtenida se puede aumentar la dosis 10 mg a la semana hasta alcanzar los 50 mg/día

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 21-24 horas Metabolismo hepático Unión a proteínas: 95% Excreción: orina y heces

Contraindicaciones
La paroxetina está contraindicada en pacientes que se encuentren tomando IMAOs dos semanas previas al inicio del tratamiento

Precauciones
> Interacciones medicamentosas IMAOs Antidepresivos tricíclicos Neurolépticos Antiarrítmicos 1c (propafenona)
 * 1) Pacientes con cardiopatía
 * 2) Antecedente de epilepsia
 * 3) Glaucoma de ángulo estrecho
 * 4) Pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes orales
 * 5) Pacientes en tratamiento con litio
 * Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática**

Efectos Adversos:
Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis Sistema Cardiovascular: vasodilatación. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema Urogenital: impotencia y trastornos de la eyaculación Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Fluvoxamina
Además de inhibir la recaptación de serotonina, la fluvoxamina tiene acciones sobre los receptores sigma 1, produciendo un efecto ansiolítico, e inhibe el CYP450 1 A2 y 34ª.

NO POS Tabletas 50 mg y 100 mg Dosis inicial de 50 mg antes de dormir, en caso de requerir una dosis mayor se puede aumentar de a 50 mg cada 4 semanas hasta alcanzar los 300 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 15 horas Metabolismo hepático Metabolito: ácido fluvoxamino Unión a proteínas: 77-80% Excreción: orina

Contraindicaciones
Pacientes en tratamiento con IMAOs, la fluvoxamina no debe administrarse dentro de las dos semanas posteriores a terminar el tratamiento con este tipo de medicamentos.

Precauciones:

 * 1) Pacientes con antecedente de epilepsia
 * 2) Pacientes con insuficiencia renal o hepática

Efectos Adversos:
Sistema Cardiovascular: palpitaciones, hipotensión postural. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema musculoesquelético: mialgias, artralgias Síndrome serotoninérgico: Es la complicación mas grave al usar este tipo de medicamentos, requiriendo manejo en Unidad de Cuidado Intensivo en el 50% de los casos. Consta de una triada dada por alteraciones en la esfera mental, (agitación, confusión, desorientación, estupor), asociadas a disautonomías (fiebre, taquicardia, emesis, diarrea, diaforesis, midriasis) y alteraciones neuromusculares (mioclonías, temblores, hiperreflexia, ataxia, rigidez). Tiene una mortalidad del 10%.

Interacciones Medicamentosas
Terfenadina Astemizol Cisaprida Benzodiacepinas Fenitoína Teofilina Warfarina Antidepresivos tricíclicos Metadona Carbamazepina Clozapina Propranolol Metoprolol
 * Riesgo de aumentar niveles plasmáticos por inhibición enzimática hepática**
 * Inhibición de la metabolización y necesidad de retitulación de la dosis**

Citalopram - Escitalopram El citalopram tiene dos formas especulares, R y S, que tienen propiedades farmacológicas levemente diferentes. El isómero R posee propiedades antihistamínicas e inhibe el CYP450 2D6, el isómero S (escitalopram) no posee estas propiedades. El escitalopram es considerado el agente más selectivo de los inhibidores de recaptación de serotonina.

NO POS Dosis máxima: 60mg/día. || Dosis única diaria de 10 mg/día, pudiendo ser aumentada hasta 20 mg/día. || Contraindicaciones: > Efectos Adversos: Sistema Cardiovascular: palpitaciones, hipotensión postural. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: hipomanía, inquietud, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema musculoesquelético: mialgias, artralgias
 * || **Citalopram** || **Escitalopram** ||
 * Dosis || Dosis única diaria de 20mg, con un incremento de dosis a 40mg/ día.
 * Vida media || 35 h || 27-32 h ||
 * Metabolismo || Hepático || Hepático ||
 * Unión a proteínas || 80% || 56% ||
 * Excreción || Orina || Orina ||
 * 1) Tratamiento concomitante con IMAOs
 * 2) Embarazo o lactancia
 * 3) Abuso de sustancias psicoactivas
 * 4) Insuficiencia renal o hepática severa
 * 5) Epilepsia
 * Precauciones**
 * 1) Puede producir ansiedad paradójica al inicio del tratamiento
 * 2) Antecedente de síndrome convulsivo
 * 3) Pacientes con antecedente de manía o hipomanía
 * 4) Trastornos de la coagulación

Interacciones Medicamentosas
Antiarrítmicos Anticoagulantes orales

IRNS -Inhibidores recaptación de serotonina y noradrenalina
Venlafaxina XR Desvenlafaxina XR Duloxetina

-Por medio del mismo mecanismo de los ISRS, los IRNS inhiben las bombas de recaptación tanto de serotonina como de noradrenalina -A nivel de la corteza prefrontal, debido a que el receptor de noradrenalina recapta tanto noradrenalina como dopamina, el uso de estos medicamentos lleva a aumentar simultáneamente el nivel de los tres neurotransmisores, contribuyendo a mejorar los síntomas de la depresión. -Sin embargo, el uso de medicamentos con diversos mecanismos de acción puede desencadenar una serie de efectos secundarios no deseados. Al hacer referencia a la noradrenalina específicamente, estos efectos se pueden manifestar al estimular otro tipo de receptores y vías, tales como los alfa 1, alfa 2 o beta 1.

La dosis se incrementa mínimo cada cuatro días. Dosis máxima: 350 mg/día. ||< Dosis recomendada de 50 mg/día. Dosis máxima de 200 mg/día, con un incremento de dosis con intervalo de mínimo 7 días. No se ha demostrado mayor eficacia con dosis mayores de 50 mg/día. ||< Dosis de 60 mg/día, no existe evidencia que dosis mayores sean eficaces. || Contraindicaciones Pacientes en tratamiento con IMAOs.
 * <  ||< **Venlafaxina** ||< **Desvenlafaxina** ||< **Duloxetina** ||
 * < Mecanismo de acción ||< Inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Las acciones serotoninérgicas se presentan a dosis bajas, las propiedades noradrenergicas van aumentando de manera dependiente de la dosis. ||< Presenta una mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina. Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más potente. ||< Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Inhibe la CYP450 2D6. ||
 * < Estructura ||<  ||<   ||<   ||
 * < Dosis ||< Dosis inicial de 75 mg/día, en dos o tres tomas fraccionadas con los alimentos.
 * < Vida media ||< 5 h ||< 11 h ||< 12 h ||
 * < Metabolismo ||< Hepático ||< Hepático ||< Hepático ||
 * < Unión a proteínas ||< 27- 30% ||< 30% ||< 90% ||
 * < Excreción ||< Orina ||< Orina, leche materna ||< Orina, heces ||

Precauciones

 * 1) Hipertensión arterial
 * 2) Urticaria
 * 3) Pacientes con cardiopatía
 * 4) Pacientes con hepatopatía o nefropatía

Efectos Adversos
Generales: cefalea, astenia, fiebre, diaforesis, rash, prurito, alteraciones visuales Sistema Cardiovascular: vasodilatación, hipotensión postural, cambios en la frecuencia cardiaca. Sistema Gastrointestinal: náuseas, diarrea, hiporexia, dispepsia, constipación, flatulencias, boca seca, emesis Sistema Nervioso: agitación, insomnio, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido Sistema Urogenital: impotencia, retención urinaria

Interacciones Medicamentosas
Además de las contraindicaciones descritas, no se han descrito interacciones medicamentosas relevantes.

Antidepresivos Tricíclicos
Clomipramina Imipramina Amitriptilina

-También hacen parte de este grupo: nortriptilina, doxepina, desipramina, trimipramina. -Son los antidepresivos clásicos. Su nombre se debe a su estructura química, que consta de tres anillos. -Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de la recaptación de noradrenalina, y son antagonistas de los receptores de histamina 1, alfa 1 y los colinérgicos muscarínicos. -Bloquean los canales de sodio voltaje dependientes. -Algunos inhiben la recaptación de serotonina y otros son antagonistas de los receptores de serotonina 2A y 2C.


 * || **Clomipramina** || **Imipramina** || **Amitriptilina** ||
 * Mecanismo de acción || Inhibe principalmente la recaptación de serotonina y noradrenalina. || Inhibe principalmente la recaptación de serotonina y noradrenalina. ||  ||
 * Estructura ||  ||   ||   ||
 * Dosis || Iniciar con una dosis de 50- 75 mg/día. Aumentar la dosis 25 mg con intervalos de cuatro días, hasta lograr una dosis de 150 mg/día. || Iniciar con una dosis de 75 mg/día, distribuida en 3 tomas. Se incrementa la dosis a necesidad, máximo hasta alcanzar los 200 mg/día. || Iniciar con una dosis de 25- 75 mg/día en una sola dosis a la hora de acostarse. Se incrementa la dosis 25 mg semanales hasta alcanzar los 200 mg/día. Dosis máxima de 300 mg/día. ||
 * Vida media || 32 h || 8-20 h || 15 h ||
 * Metabolismo || Hepático || Hepático || Hepático ||
 * Unión a proteínas || 97% || 60- 95% || 90% ||
 * Excreción || Orina, heces, bilis || Orina, heces, bilis || Orina, heces, bilis ||

Efectos Adversos:
Cardiovasculares: Infarto de miocardio, ACV, arritmias, cambios inespecíficos del ECG, hipotensión ortostática, palpitaciones, síncope, hipertensión, taquicardia. Sistema nervioso y neuromuscular: Coma, alucinaciones, convulsiones, confusión, desorientación, ataxia, temblores, parestesias, neuropatía periférica, síntomas extrapiramidales, dificultad para concentrarse, disartria, ansiedad, insomnio, somnolencia, vértigo, debilidad, fatiga, dolor de cabeza, síndrome de secreción inapropiada de ADH (hormona antidiurética). Anticolinérgicos: Retención urinaria, íleo paralítico, constipación, visión borrosa, trastornos en la acomodación visual, midriasis, aumento de la presión ocular, sequedad bucal. Alérgicos: Rash cutáneo, fotosensibilidad, urticaria, edema facial. Hematológicos: Agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, púrpura y eosinofilia. Gastrointestinales: Alteración de la función hepática, náuseas, epigastralgia, emesis, hiporexia, sensación de sabor metálico, diarrea. Endocrinos: Ginecomastia, galactorrea, disminución de la libido, impotencia, alteraciones en la glicemia. Otros: Alopecia, aumento de peso, diaforesis.

Contraindicaciones
Infarto agudo del miocardio reciente Alcoholismo Asma Trastorno afectivo bipolar Glaucoma Antecedente de hepatopatía o nefropatía Hiperplasia prostática benigna

Precauciones

 * 1) Ingesta de bebidas alcohólicas
 * 2) Pacientes ancianos
 * 3) Antecedente de epilepsia

Interacciones Medicamentosas Corticoides Antihistamínicos Antimuscarínicos Barbitúricos Simpaticomiméticos IRND -Inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina Bupropion Aunque el mecanismo no está del todo reconocido, el bupropion presenta una acción débil sobre el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina, y se cree que la eficacia de la acción antidepresiva que ha demostrado proviene de acciones inhibitorias potentes de los metabolitos activos.

**BUPROPION** NO POS Dosis inicial 150 mg/día durante seis días, y se puede aumentar a 150 mg dos veces al día. Dosis máxima: 300 mg/día.

Farmacocinética y farmacodinamia
Vida media: 24 horas Metabolismo hepático Metabolito: Radafaxina Unión a Proteínas: 84% Excreción: Orina

Contraindicaciones
Precauciones Interacciones Medicamentosas Ciclofosfamida Alcohol Psicofármacos Carbamazepina Rinotavir Levodopa
 * 1) Antecedente de epilepsia
 * 2) Diagnóstico de bulimia o anorexia
 * 3) Uso concomitante de IMAOs
 * 1) Puede producir ansiedad paradójica al inicio del tratamiento
 * 2) Antecedente de sindrome convulsivo
 * 3) Pacientes con antecedente de manía o hipomanía
 * 4) Trastornos de la coagulación

IMAOs Inhibidores de la monoaminooxidasa La monoaminooxidasa es la enzima que cataliza la oxidación de monoaminas y degradación de las mismas. Existen dos tipos de esta enzima, A y B.

Inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo A Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B
 * 1) Isocarboxazida
 * 2) Fenelzina
 * 3) Tranilcipromina
 * 4) Iproniazida
 * 5) Fenilalanina
 * 1) Moclobemida
 * 2) Toloxatona
 * 1) Selegilina (no tiene utilidad antidepresiva, pero se ha observado su eficacia en enfermedad de Parkinson)

Reacciones Adversas
Crisis hipertensiva al ingerir alimentos con gran contenido de tiramina. Mareo, visión borrosa, retención urinaria, constipación, astenia, somnolencia. Rash cutáneo, edemas de miembros inferiores. Signos de intoxicación: Ansiedad, confusión, fiebre, alucinaciones, cefaleas, crisis convulsivas, sudoración e irritabilidad.

Precauciones
 * 1) Evitar bebidas alcohólicas y cafeína
 * 2) Se debe tener cuidado al conducir o realizar trabajos que requieran estar alerta
 * 3) Realizar controles de glicemia en pacientes diabéticos
 * 4) No administrar en menores de 16 años

Interacciones Medicamentosas
Antidepresivos tricíclicos Hipoglicemiantes orales Insulina Diuréticos Psicofármacos Levodopa Triptófano Simpaticomiméticos

Contraindicaciones
Disfunción hepática o renal severa Alcoholismo Asma Enfermedad cerebrovascular Epilepsia Diabetes mellitus Hipertensión arterial Hipertiroidismo Enfermedad de Parkinson

Antidepresivos Tetracíclicos Trazodone Mirtazapina Nefazodona

Bloquea los receptores adrenérgicos alfa 1, y es antagonista del receptor de histamina H1. || Antagonismo alfa 2, bloqueo de receptores 5HT 2A, 2C Y 3; bloqueo de receptores histaminicos H1. || Bloqueo potente de los receptores serotoninérgicos 2A, y bloqueador dosis dependiente de los receptores serotoninérgicos 2C y del transportador de serotonina. Bloquea los receptores adrenérgicos alfa 1, e inhibe la recaptación de noradrenalina. || = = = =  Estabilizadores del estado de ánimo Son medicamentos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar. Tienen la característica de estabilizar el ánimo sin inducir viraje al síntoma afectivo opuesto. Actualmente, el litio, el valproato, la carbamazepina, la lamotrigina y la mayoría de los antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA para el tratamiento de una o más fases del trastorno bipolar. Estos medicamentos son muy diversos con respecto a sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfiles de efectos secundarios y potencial para interacciones farmacológicas.
 * || **Trazodone** || **Mirtazapina** || **Nefazodona** ||
 * Mecanismo de acción || Bloqueo potente de los receptores serotoninérgicos 2A, y bloqueador dosis dependiente de los receptores serotoninérgicos 2C y del transportador de serotonina.
 * Estructura ||  ||   ||   ||
 * Dosis || Se inicia con una dosis de 150 mg/día, preferiblemente fraccionada y con la mayor dosis en la noche. No se recomienda utilizar dosis mayores de 300 mg por fuera del ambiente hospitalario. || Dosis inicial de 15 mg/día, administrada en la noche. La dosis se puede incrementar semanalmente hasta alcanzar máximo los 45 mg/día. || Dosis inicial de 200 mg/día, distribuida en dos tomas. Se incrementa la dosis 100 mg con intervalos de una semana. Dosis máxima de 600 mg/día. ||
 * Vida media || 6 h || 20-40 h || 2-4 h ||
 * Metabolismo || Hepático || Hepático || Hepático ||
 * Unión a proteínas || 89-95% || 85% || 99% ||
 * Excreción || Orina, heces || Orina || Orina ||

Litio
Mecanismo de acción: Su mecanismo de acción es desconocido y complejo.
 * Altera el transporte de sodio a través de las membranas celulares en nervios y células musculares.
 * Altera el metabolismo de los neurotransmisores, incluyendo catecolaminas y serotonina.
 * Puede alterar la transducción de señal intracelular a través de acciones en sistemas de segundo mensajero.
 * Específicamente inhibe a la inositol monofosfatasa, posiblemente afectando a la neurotransmisión vía sistema segundo mensajero del fosfatidil inositol.
 * También reduce la actividad de la proteinkinasa C, lo que posiblemente afecte a la expresión génica asociada a la neurotransmisión.
 * Incrementa las proteínas citoprotectoras, activa cascadas de transducción de señal utilizadas por factores de crecimiento endógenos, e incrementa la sustancia gris, posiblemente mediante la activación de la neurogénesis y potenciando las acciones neurotróficas que mantienen las sinapsis.

Indicaciones y eficacia: Ventajas:
 * Tratamiento agudo y profiláctico tanto de los episodios maníacos como de los depresivos en pacientes con trastorno bipolar, aunque se ha comentado que los cicladores rápidos responden de forma menos satisfactoria al tratamiento con litio
 * Prevención de futuros episodios depresivos en pacientes con depresión unipolar recurrente y como adyuvante a la terapia antidepresiva en los trastornos depresivos refractarios
 * Tratamiento de ciertos casos de agresividad y falta de control conductual
 * Manía eufórica
 * Tratamiento de la depresión resistente
 * Reducción del riesgo de suicidio
 * Trabaja bien en combinación con antipsicóticos atípicos y/o anticonvulsivantes estabilizadores del ánimo

Desventajas:
 * Manía disfórica
 * Manía mixta, ciclación rápida
 * Fase depresiva del trastorno bipolar: “Estabiliza desde arriba mejor que desde abajo”
 * Efectos adversos indeseables: Aumento de peso, sedación, efectos gastrointestinales, efectos renales y otros
 * Requiere monitorización de niveles plasmáticos

Farmacocinética: Vida media de eliminación: 18-30 horas. ¿Cuánto tiempo tarda en actuar? 1-3 semanas: Inicio de acción retardado

Pruebas clínicas:
Utilización clínica:
 * Antes de iniciar el tratamiento, pruebas de función renal (que incluya nitrógeno ureico, creatinina y uroanálisis), electrolitos (sodio y calcio séricos), hemograma, TSH, EKG (si el paciente tiene más de 40 años o si es cardiópata) y prueba de embarazo.
 * Se deben repetir las pruebas de función renal 1-2 veces al año.
 * La función tiroidea debe evaluarse cada 6-12 meses durante el tratamiento o si se desarrollan síntomas que pudiesen ser atribuibles a una alteración tiroidea, incluyendo depresión o cambios cíclicos rápidos.
 * Determinaciones frecuentes de niveles plasmáticos de litio (niveles plasmáticos terapéuticos: 1,0 – 1,5 mEq/L para la fase aguda; 0,6-1,2 mEq/L en el tratamiento crónico).
 * Se debe pesar a todos los pacientes y determinar su IMC previo al inicio del tratamiento y monitorizarlos durante el tratamiento.
 * Si durante la administración del fármaco un paciente gana más de un 5% de su peso inicial, considerar evaluar la presencia de prediabetes, diabetes o dislipidemia, o considerar el cambio a un medicamento diferente.
 * Como con cualquier tratamiento, los pacientes deben ser informados de los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento con litio, y también deben ser instruidos sobre otras alternativas de manejo.
 * El litio puede ser administrado como una única dosis diaria o en dosis separadas: La dosificación dividida diaria produce diversos niveles máximos al día, mientras que una única dosis diaria se asocia con un único, aunque superior, nivel máximo.
 * Los niveles de litio deben determinarse 12 horas después de la última toma.
 * Posteriormente al establecimiento de los niveles terapéuticos de litio, éstos deben determinarse mensualmente durante los primeros 3 meses, y cada 3 meses después.

Posología y uso: **Presentaciones:** **¿Cómo dosificar?** Empezar con 300 mg 2-3 veces al día y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos de litio.
 * Dosis recomendada:**
 * 1800 mg/día en dosis dividida (fase aguda)
 * 900 – 1200 mg/día en dosis dividida (fase de mantenimiento)
 * Comprimidos de 300 mg (liberación lenta) y 450 mg (liberación controlada)
 * Cápsulas de 150 mg, 300 mg y 600 mg
 * Solución oral de 8mEq/L


 * Consejos de dosificación:**
 * Tras la estabilización, algunos pacientes pueden estar mejor con la administración de una dosis única nocturna.
 * La respuesta en manía aguda puede tardar 7-14 días, incluso a niveles plasmáticos de litio adecuados.
 * Algunos pacientes responden a dosis bajas (ej. 600 mg al día), incluso con niveles plasmáticos de litio por debajo de 0,5 mEq/L.
 * Emplear la dosis más baja de litio asociada a una adecuada respuesta terapéutica.
 * En ancianos, se aconsejan dosis más bajas y niveles terapéuticos por debajo de 0,6 mEq/L.
 * La discontinuación brusca aumenta el riesgo de recaída y de posible suicidio, por lo que el retiro debe ser progresivo y lento en un lapso de 3 meses si va a ser discontinuado tras un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Efectos secundarios:
 * Ataxia, disartria, delirium, temblor, problemas de memoria
 * Poliuria, polidipsia (diabetes insípida nefrogénica): El litio inhibe la vasopresina y puede causar una alteración de la capacidad de concentración renal
 * Diarrea, náuseas: Frecuentes, se presentan de forma precoz
 * Aumento de peso: Puede asociarse a aumento de apetito, más frecuente en mujeres
 * Bocio eutiroideo o bocio hipotiroideo, posiblemente con aumento de TSH y reducción de niveles de tiroxina: Puede presentarse un hipotiroidismo reversible hasta en el 20% de los pacientes que reciben litio
 * Hiperparatiroidismo: Hipercalcemia, dorsalgia, cifoescoliosis, osteoporosis, hipertensión, cardiomegalia y alteración de la función renal
 * Acné, rash, alopecia
 * Leucocitosis: Benigna y reversible al abandonar la medicación
 * Sedación: Puede atenuarse con el tiempo
 * Los efectos adversos son dosis dependientes

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:
 * Toxicidad por litio
 * Daño renal (nefritis intersticial): Esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial
 * Arritmias, cambios cardiovasculares, síndrome del seno enfermo, bradicardia, hipotensión
 * Aplanamiento e inversión de la onda T: Benigno, 20-30% pacientes
 * Infrecuentes: Pseudotumor cerebral, crisis comiciales

¿Qué hacer con los efectos adversos?
 * 1) Esperar
 * 2) Disminuir la dosis
 * 3) Tomar toda la dosis por la noche siempre que la eficacia persista durante todo el día
 * 4) Reducir tomas de 3 veces/día a 2 veces/día
 * 5) Si aparecen signos de toxicidad por litio, suspender inmediatamente
 * 6) Para el malestar gástrico, tomar con las comidas
 * 7) Para el temblor, evitar cafeína y se puede asociar propranolol 20-30mg 2-3 veces al día
 * 8) Cambiar a otro medicamento
 * 9) Asociar con precaución un diurético reduciendo la dosis de litio en un 50% y monitorizando los niveles plasmáticos de litio puede reducir la polidipsia y la poliuria que no se resuelva sólo con el paso del tiempo

Sobredosis y toxicidad: Signos y síntomas de la toxicidad por litio: ü Síntomas gastrointestinales: Vómitos, dolor abdominal, sequedad de boca ü Síntomas neurológicos: Ataxia, mareo, habla confusa, nistagmus, letargia o excitación, debilidad muscular ü Síntomas gastrointestinales: Anorexia, náuseas y vómitos persistentes ü Síntomas neurológicos: Visión borrosa, fasciculaciones musculares, movimientos clónicos de las extremidades, reflejos tendinosos profundos hiperactivos, movimientos coreoatetoides, convulsiones, delirium, síncope, cambios electroencefalográficos, estupor, coma, insuficiencia circulatoria (disminución de la TA, arritmias cardíacas, alteraciones de la conducción) ü Convulsiones generalizadas ü Oliguria y fallo renal ü Muerte
 * Intoxicación leve a moderada (litemia: 1,5-2,0 mEq/L):**
 * Intoxicación moderada a grave (litemia: 2,1-2,5 mEq/L):**
 * Intoxicación grave (litemia > 2,5 mEq/L):**

Tratamiento de la toxicidad por litio:

 * Retirar el litio y, si es posible, el paciente debe ingerir líquidos
 * Realizar un examen físico completo incluyendo signos vitales y exploración neurológica, que incluya una exploración completa del estado mental
 * Determinar tan pronto como sea posible los niveles de litio y electrolitos en suero, realizar pruebas de función renal y un electrocardiograma
 * En casos de ingesta aguda significativa, debe realizarse inducción del vómito, lavado gástrico y absorción con carbón activado
 * Es esencial una enérgica hidratación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
 * En pacientes con niveles séricos de litio por encima a 4,0 mEq/L o con manifestaciones graves de toxicidad por litio, debe iniciarse la hemodiálisis
 * La repetición de la diálisis puede precisarse cada 6-10 horas, hasta que el nivel de litio se encuentre dentro del intervalo no tóxico y el paciente no presente signos o síntomas de toxicidad por litio

Interacciones farmacológicas:
 * Los AINES, incluyendo a ibuprofeno y los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
 * Los diuréticos, especialmente las tiazidas, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
 * Los IECA pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de litio; asociar con precaución en pacientes que toman litio
 * El metronidazol puede facilitar la toxicidad por litio disminuyendo el aclaramiento renal
 * La acetazolamida, los preparados de xantina y la urea pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de litio
 * Usar con precaución los antagonistas de los canales de calcio, que pueden aumentar el riesgo de toxicidad por litio
 * El empleo de litio con ISRS puede aumentar el riesgo de mareo, confusión, diarrea, agitación y temblor
 * Algunos pacientes que toman haloperidol y litio han desarrollado un síndrome encefalítico similar al síndrome neuroléptico maligno
 * Metildopa, carbamazepina y fenitoína pueden interactuar con el litio aumentando su toxicidad
 * El litio puede prolongar los efectos de los agentes bloqueantes neuromusculares

Contraindicaciones:
 * Enfermedad renal grave
 * Enfermedad cardiovascular grave
 * Deshidratación severa
 * Depleción de sodio
 * Alergia probada al litio
 * Embarazo: Riesgo de categoría C (algunos estudios en animales muestran efectos adversos; no hay estudios controlados en humanos). Evidencia de aumento del riesgo de malformaciones mayores (2-3 veces), malformaciones cardíacas (especialmente anomalía de Ebstein), hipotonía al momento del parto. Debe haber una valoración de riesgo-beneficio en conjunto con la madre
 * Lactancia: Se recomienda retirar o alimentar con leche artificial, ya que el litio es soluble en la leche materna

Ácido Valpróico
Estructura química:

Mecanismo de acción:
 * Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes a través de un mecanismo desconocido
 * Incrementa las concentraciones en cerebro de GABA a través de un mecanismo desconocido
 * Se dispone de diversos preparados de valproato como el ácido valproico, el valproato sódico, divalproex sódico y una preparación XL de divalproex sódico
 * El divalproex sódico es un dímero del valproato sódico y del ácido valproico con un recubrimiento entérico, y se tolera más satisfactoriamente que otras preparaciones de valproato por vía oral

Indicaciones y eficacia:
 * Manía aguda y episodios mixtos
 * Puede ser la primera opción terapéutica en estados mixtos de trastorno bipolar o en ciclación rápida de trastorno bipolar
 * Parece ser más efectivo en el tratamiento de episodios maníacos que depresivos en el trastorno bipolar: “Trata mejor las subidas que las bajadas”
 * Puede también ser más efectivo en la prevención de recaídas de manía que en las de episodios depresivos: “Estabiliza mejor las subidas que las bajadas”
 * Crisis de convulsiones parciales complejas que ocurren de manera aislada o bien asociadas a otro tipo de convulsiones (en monoterapia o adyuvante)
 * Es usado para tratar agresividad, agitación e impulsividad en la trastorno bipolar, la esquizofrenia, demencia, trastorno de personalidad y daño cerebral
 * Crisis de ausencia simples y complejas (en monoterapia o adyuvante)
 * Profilaxis de la migraña
 * Tratamiento de mantenimiento de trastorno bipolar
 * Depresión bipolar
 * Psicosis, esquizofrenia (adyuvante)

Ventajas:
 * Fase maníaca del trastorno bipolar
 * Buen funcionamiento asociado a litio y/o antipsicóticos atípicos
 * En pacientes en los que se desee la monitorización del fármaco con fines terapéuticos

Desventajas:
 * Fase depresiva del trastorno bipolar
 * Pacientes con baja tolerancia a la sedación y a la ganancia de peso
 * Interacción con múltiples fármacos
 * Alto riesgo de efectos secundarios
 * Pacientes embarazadas
 * La mayoría de los pacientes necesitan tratamientos múltiples para lograr un mejor control

Farmacocinética:
 * Se metaboliza sobre todo en el hígado, aproximadamente un 25% depende del sistema CYP450
 * Vida media de eliminación: 9-16 horas.

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?
 * En la manía aguda, los efectos suelen aparecer a los pocos días, dependiendo de la formulación del fármaco
 * Deben pasar varias semanas o meses para lograr un efecto óptimo en la estabilización del ánimo

Pruebas clínicas:
 * Antes de comenzar el tratamiento, determinar niveles de plaquetas y función hepática
 * Realizar estudios de coagulación 1 o 2 veces al año para el reajuste del tratamiento
 * Los niveles del fármaco en sangre pueden servir como indicadores de eficacia, de efectos secundarios y de cumplimiento
 * Antes del tratamiento, se recomienda pesar a todos los pacientes, determinar el IMC y medir glucemia en ayunas con perfil lipídico
 * Control de peso durante el tratamiento
 * Previo al inicio del tratamiento, debe advertirse a los pacientes que pueden experimentar náuseas, sedación y un temblor fino en las manos
 * Se recomiendan niveles plasmáticos de 45-100µg/mL para el tratamiento de la manía aguda; sin embargo, la dosificación debe basarse en el equilibrio entre la respuesta clínica y los efectos adversos, más que en los niveles sanguíneos absolutos

Utilización clínica:
 * La mayoría de médicos utiliza dos estrategias de dosificación al tratar la manía aguda: 1) Aumento gradual de las dosis, o 2) una estrategia de “dosis de carga” más rápida
 * Con mayor frecuencia, el tratamiento se inicia con una estrategia de aumento gradual en el que se empieza con una dosis de 250mg 3 veces al día, con aumentos posteriores de 250mg cada 3 días. La mayoría de pacientes precisan una dosis diaria de 1.250-2.000mg
 * Pueden administrarse dosis moderadas una vez al día, al acostarse, para reducir la sedación diurna en los pacientes con trastorno bipolar
 * Cuando un paciente con manía aguda precisa una rápida estabilización, el tratamiento puede iniciarse con una dosis de 20mg por kilo de peso
 * Los pacientes con trastornos menos graves, como un trastorno bipolar II o una ciclotimia, responden, con frecuencia, a dosis y niveles sanguíneos inferiores

Posología y uso: **Dosis recomendada:** Presentaciones: **¿Cómo dosificar?** Consejos de dosificación:
 * Manía: 1.200 – 1.500mg/día
 * Migraña: 500 – 1.000mg/día
 * Comprimidos (liberación instantánea, como divalproato sódico) de 125mg, 250mg y 500mg
 * Comprimidos (liberación prolongada, como divalproato sódico ER) de 250mg y 500mg
 * Cápsulas (dispersables) de 125mg
 * Cápsulas (como ácido valproico) de 250mg
 * Cápsulas (liberación instantánea, como ácido valproico) de 125mg, 250mg y 500mg
 * Inyectable (como valproato sódico) de 100mg/mL (5mL)
 * Jarabe (como valproato sódico) de 250mg/5mL (5mL, 50mL, 480mL)
 * La dosis inicial para la manía o epilepsia suele ser de 15mg/kg en dos dosis (una diaria en el caso de liberación prolongada)
 * Manía aguda (adultos): dosis inicial 1000mg/día; incrementar la dosis rápidamente; máxima dosis generalmente de 60mg/kg al día
 * Hipomanía: Comenzar por 250-500mg el primer día, y después pauta ascendente según tolerancia
 * Dosis inicial de carga de 20-30mg/kg por día puede reducir el inicio de la acción a 5 días o menos y puede ser especialmente útil en el tratamiento de manía aguda en unidades de hospitalización
 * El valproato de liberación prolongada se suele pautar en dosis un 8-20% superiores cuando se pasa a los pacientes a esta formulación
 * El divalproato sódico es un compuesto estable de cubierta entérica que contiene tanto ácido valproico como valproato sódico
 * La formulación de liberación inmediata reduce los efectos secundarios gastrointestinales y la alopecia en comparación con el valproato genérico
 * Se suelen requerir niveles > 45µg/mL tanto para los efectos antimaníacos como para las acciones anticonvulsivantes
 * Niveles en plasma por encima de 100µg/mL generalmente son bien tolerados
 * Se pueden requerir niveles en plasma por encima de 125µg/mL en casos de pacientes con manía aguda
 * Las dosis para alcanzar niveles en plasma terapéuticos pueden variar mucho, encontrándose con frecuencia entre 750-3.000mg/día
 * El tratamiento debe interrumpirse progresivamente, puede requerirse el ajuste de dosis de otros fármacos cuando se retire el valproato
 * Los pacientes pueden presentar crisis convulsivas tras la retirada del medicamento, especialmente si es abrupta
 * Una retirada rápida aumenta el riesgo de recaída de trastorno bipolar
 * En ancianos se recomiendan incrementos muy lentos de las dosis, reducción de las dosis y vigilancia de la ingesta de líquidos y nutrientes

Efectos secundarios
 * Sedación, temblor, mareo, ataxia, fatiga, cefalea
 * Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, disminución del apetito, estreñimiento, dispepsia, ganancia de peso
 * Aumento transitorio leve de las transaminasas: Dependiente de la dosis, no requiere normalmente la suspensión de la terapia
 * Trombocitopenia poco significativa
 * Defectos de la coagulación leves: En pacientes que reciben anticoagulantes o en los que está la anticoagulación estrictamente contraindicada, se precisa el control basal del perfil de coagulación, después de un mes de la terapia y, posteriormente, cada 3 meses
 * Alopecia (infrecuente) tanto transitoria como persistente
 * Ovarios poliquísticos (controvertido): Los médicos deben documentar las irregularidades en el ciclo menstrual y observar los signos de hiperandrogenismo, como el hirsutismo
 * Hiperandrogenismo, hiperinsulinemia, desregulación lipídica (controvertido)
 * Disminución de la densidad mineral del hueso (controvertido): Debe prevenirse con suplementos de vitamina D y calcio
 * Aumento de peso: Muchos la experimentan, y puede resultar significativa por su cantidad
 * Sedación: Frecuente, puede suprimirse con el tiempo y reaparecer cuando las dosis se incrementen

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:
 * Raramente hepatotoxicidad con fallo hepático en ocasiones grave o fatal, especialmente en niños menores de 2 años
 * Raramente pancreatitis, a veces fatal: En pacientes que reciben dosis relativamente elevadas
 * Raramente activación de ideación y conducta suicida (tendencias suicidas)

¿Qué hacer con los efectos adversos?
 * Esperar
 * Disminuir la dosis
 * Tomar toda la dosis por la noche para reducir la sedación diurna, en especial con el valproato de liberación prolongada
 * Administrar la medicación con los alimentos para reducir las molestias gastrointestinales
 * Si aparecen vómitos y dolor abdominal grave durante el tratamiento con valproato, deben determinarse inmediatamente los niveles séricos de amilasa
 * Para el temblor, evitar cafeína y se puede asociar propranolol 20-30mg 2-3 veces al día
 * Complejos vitamínicos reforzados con zinc y selenio pueden ayudar a reducir la alopecia
 * Cambiar a otro medicamento

Sobredosis y toxicidad:
 * Se han notificado casos fatales: coma, hiperreflexia o hiporreflexia, inquietud, alucinaciones, sedación, bloqueo cardíaco, taquicardia supraventricular
 * El tratamiento debe incluir lavado gástrico, control electrocardiográfico, tratamiento de las crisis emergentes y soporte respiratorio

Interacciones farmacológicas:
 * La dosis de lamotrigina debe reducirse en aproximadamente un 50% si se asocia al valproato, dado que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina y aumenta sus niveles en plasma, incrementando en teoría el riesgo de rash
 * Los niveles de valproato pueden reducirse con la carbamazepina, fenitoína, etosuximida, fenobarbital, rifampicina
 * La aspirina puede inhibir el metabolismo del valproato e incrementar sus niveles en plasma
 * Los niveles de valproato también pueden incrementarse con el felbamato, clorpromazina, fluoxetina, fluvoxamina, topiramato, cimetidina, eritromicina e ibuprofeno
 * El valproato inhibe el metabolismo de la etosuximida, fenobarbital y fenitoína, y puede incrementar sus niveles plasmáticos
 * El uso de valproato con clonazepam puede producir crisis de ausencia

Contraindicaciones:
 * Pancreatitis
 * Enfermedad hepática importante
 * Trastornos en el ciclo de la urea
 * Alergia probada al medicamento
 * Embarazo: Riesgo de categoría D (evidencia de riesgo comprobada en fetos humanos; ciertos beneficios potenciales pueden todavía justificar su uso durante el embarazo). El uso durante el primer trimestre puede aumentar el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida) u otras anomalías congénitas. Si se mantiene el tratamiento, se debe considerar el tratamiento con vitamina K en las últimas semanas de embarazo para reducir el riesgo de hemorragia. Si se sigue prescribiendo el fármaco, comenzar a tomar ácido fólico 1mg/día al principio del embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural
 * Lactancia: En general, se recomienda abandonar la lactancia materna si se está en tratamiento con valproato. Parte del fármaco aparece en la leche materna. Más seguro que el litio durante el período de lactancia materna

Estructura química:
Mecanismo de acción:
 * Bloqueante dependiente de uso de los canales de sodio sensibles a voltaje
 * Interactúa con la configuración del canal abierto de los canales de sodio sensibles a voltaje
 * Interactúa en un lugar específico de la subunidad alfa que configura el poro de los canales de sodio sensibles a voltaje
 * Inhibe la liberación de glutamato

Indicaciones y eficacia:

 * Crisis epilépticas con sintomatología parcial
 * Crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas (gran mal)
 * Patrones de crisis epilépticas mixtos
 * Dolor asociado con una neuralgia verdadera del trigémino
 * Manía aguda/manía mixta
 * Neuralgia glosofaríngea
 * Depresión bipolar
 * Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar
 * Psicosis, esquizofrenia (coadyuvante)

Ventajas:

 * Trastornos psicóticos y bipolares resistentes al tratamiento

Desventajas:

 * Pacientes que no desean o no pueden cumplir con las pruebas analíticas sanguíneas y un estrecho control
 * Pacientes que no pueden tolerar la sedación
 * Pacientes embarazadas

Farmacocinética:

 * Metabolizado en el hígado, principalmente por CYP450 3 A4, de la cual es también inductor: Induce su propio metabolismo, necesitando a menudo un ajuste creciente de dosis
 * Excretado por el riñón
 * Vida media inicial: 26-65 horas (35-40 horas para la formulación de liberación prolongada); vida media de 12-17 horas con dosis repetidas
 * Vida media del metabolito activo: 34 horas

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?

 * En la manía aguda, los efectos ocurren en varias semanas
 * Puede necesitar de varias semanas a meses para optimizar su efecto sobre la estabilización del ánimo

Pruebas clínicas:

 * Antes de comenzar: Hemograma, pruebas de función hepática, función renal y función tiroidea
 * Durante el tratamiento: Hemograma cada 2-4 semanas durante 2 meses; después, cada 3-6 meses a lo largo del tratamiento
 * Durante el tratamiento: Pruebas de función hepática, renal y tiroidea cada 6-12 meses
 * Considerar controlar los niveles de sodio por la posibilidad de hiponatremia

Utilización clínica:

 * Los niveles plasmáticos de 8-12µg/mL se basan en la utilización clínica en pacientes con trastornos convulsivos, y no correlacionan con la respuesta clínica en los pacientes con trastornos psiquiátricos
 * Se recomienda una estrategia de aumento de dosis que ponga el énfasis en alcanzar la respuesta clínica y minimizar los efectos adversos
 * Durante la fase de aumento, los pacientes deben estar particularmente propensos a sufrir efectos secundarios, como sedación, mareo y ataxia; si estos efectos se presentan, el aumento debe ser más gradual
 * Debido a la autoinducción del metabolismo, pueden precisarse ajustes de dosificación durante semanas o meses después del inicio del tratamiento para mantener los niveles plasmáticos terapéuticos
 * La carbamazepina fue el primer antiepiléptico ampliamente usado para el tratamiento del trastorno bipolar y ahora está formalmente aprobada para la manía aguda y la manía mixta
 * Una formulación de liberación prolongada tiene una mejor evidencia de eficacia y tolerabilidad en el trastorno bipolar que la carbamazepina de liberación inmediata
 * El riesgo de efectos secundarios serios es más grande en los primeros meses de tratamiento
 * Puede ser efectiva en pacientes que no responden al litio u otros estabilizadores del ánimo
 * Puede ser efectiva para la fase depresiva del trastorno bipolar y de mantenimiento del trastorno bipolar
 * Puede ser complicada de usar con medicación concomitante

Posología y uso:
**Dosis recomendada:** **Presentaciones:** **¿Cómo dosificar?** **Consejos de dosificación:**
 * 400-1.200mg/día
 * Comprimidos de 100mg masticable, 200mg masticable y 200mg
 * Comprimidos de liberación prolongada de 100mg, 200mg y 400mg
 * Cápsulas de liberación prolongada de 100mg, 200mg y 300mg
 * Suspensión oral de 100mg/5mL (450mL)
 * Para el trastorno bipolar: Iniciar con 200mg 2 veces al día; cada semana incrementar hasta 200mg/día en dosis divididas (2 dosis para la formulación de liberación prolongada, 3-4 veces al día para los otros comprimidos); la dosis máxima generalmente es de 1.200mg/día para adultos; la dosis de mantenimiento es generalmente de 800-1.200mg/día para adultos; algunos pacientes pueden necesitar hasta 1.600mg/día
 * Tomar la carbamazepina con alimentos puede evitar los efectos gastrointestinales
 * Un ascenso lento de la dosis puede retrasar el comienzo de la acción terapéutica, pero puede potenciar la tolerabilidad a los efectos sedantes
 * Las formulaciones de liberación controlada pueden reducir significativamente la sedación y otros efectos secundarios del SNC
 * Se debería aumentar la dosis lentamente en presencia de otros fármacos sedativos, como otros antiepilépticos, para tolerar mejor los efectos secundarios sedantes añadidos
 * A veces se puede minimizar el impacto de la carbamazepina sobre la médula ósea dosificando lentamente y controlando estrechamente al iniciar el tratamiento; la tendencia inicial hacia la leucopenia/neutropenia puede revertirse con una posología conservadora continuada y permitiendo los siguientes incrementos de dosis con un control estricto
 * A menudo la carbamazepina necesita un ajuste creciente de la dosis, ya que el fármaco induce su propio metabolismo, reduciendo así sus propios niveles en plasma en las primeras semanas de tratamiento
 * Para interrumpir el tratamiento, se debe reducir la dosis gradualmente, puede ser necesario ajustar la dosis de la medicación concomitante cuando la carbamazepina se suspende
 * La interrupción rápida puede incrementar el riesgo de recaída en el trastorno bipolar
 * Los síntomas de discontinuación son infrecuentes

Efectos secundarios:

 * Sedación, mareos, confusión, inestabilidad, cefalea, ataxia
 * Náuseas, vómitos, diarrea
 * Visión borrosa
 * Leucopenia benigna (transitorio; hasta en un 10%), trombocitopenia, anemia leve
 * Rash

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:

 * Anemia aplásica ocasional, agranulocitosis (sangrado o hematomas inusuales, llagas bucales, infecciones, fiebre, dolor de garganta): Riesgo 5-8 veces mayor que en la población general
 * Toxicidad hepática: Hepatitis por hipersensibilidad, colestasis
 * Exantema: 3-17% pacientes
 * Reacciones dermatológicas graves ocasionales (síndrome de Stevens-Johnson)
 * Problemas cardíacos ocasionales
 * Inducción de psicosis o manía ocasional
 * SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) con hiponatremia: Puede ser necesario restringir la ingesta de líquidos
 * Frecuencia aumentada de convulsiones generalizadas (en pacientes con crisis epilépticas de ausencia atípicas)
 * Activación ocasional de ideación y comportamiento suicida (tendencias suicidas)
 * Aumento de peso: Ocurre en una minoría significativa
 * Sedación: Frecuente, dosis-dependiente
 * Puede exacerbar el glaucoma de ángulo cerrado

¿Qué hacer con los efectos adversos?

 * Esperar
 * Tomar con la comida o dividir la dosis para evitar los efectos gastrointestinales
 * La carbamazepina de liberación prolongada puede ser espolvoreada sobre la comida triturada
 * Si se desarrolla una leucopenia significativa, como una cifra absoluta de neutrófilos inferior a 1.000, debe abandonarse el tratamiento con carbamazepina
 * Si los niveles de transaminasas aumentan más de 3 veces el límite superior de la normalidad, debe retirarse la carbamazepina
 * Tomar por la noche puede reducir la sedación diurna
 * Cambiar a otro fármaco o a carbamazepina de liberación prolongada

Sobredosis y toxicidad:

 * Puede ser fatal (la dosis mortal más baja conocida en adultos es de 3.2g, en adolescentes es de 4g, y en niños es de 1.6g)
 * Náuseas, vómitos, alteraciones neuromusculares (nistagmus, mioclónías e hiperreflexia), movimientos involuntarios, ritmo cardíaco irregular, retención urinaria, problemas respiratorios, sedación, coma
 * El tratamiento debe incluir la inducción del vómito, el lavado gástrico y cuidados de soporte

Interacciones farmacológicas

 * Los fármacos antiepilépticos inductores del metabolismo (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y primidona) pueden incrementar el aclaramiento de la carbamazepina y reducir los niveles plasmáticos
 * Los inductores del CYP450 3 A4, como la carbamazepina, pueden reducir los niveles plasmáticos de carbamazepina
 * Los inhibidores del CYP450 3 A4, como la nefazodona, fluvoxamina y fluoxetina, pueden incrementar los niveles plasmáticos de carbamazepina
 * La carbamazepina puede incrementar los niveles plasmáticos de clomipramina, fenitoína y primidona
 * La carbamazepina puede disminuir los niveles plasmáticos de acetaminofén, clozapina, benzodiacepinas, dicumarol, doxiciclina, teofilina, warfarina y haloperidol, así como otros antiepilépticos como etosuximida, fenitoína, topiramato, lamotrigina y valproato
 * La carbamazepina puede disminuir los niveles plasmáticos de los contraceptivos hormonales y afectar contrariamente a su eficacia
 * El uso combinado de carbamazepina con otros antiepilépticos puede llevar a alterar la función tiroidea
 * El uso combinado de carbamazepina y litio puede incrementar el riesgo de efectos neurotóxicos
 * Los efectos depresivos son incrementados por los otros depresores del SNC (alcohol, IMAOs, otros antiepilépticos, etc.)

Contraindicaciones:
 * Hepatopatía
 * Trombocitopenia
 * Pacientes que toman IMAOs
 * Pacientes que toman clozapina: Riesgo potenciado de agranulocitosis
 * Historia de supresión de la médula ósea
 * Si hay una alergia confirmada a cualquier compuesto tricíclico: La carbamazepina tiene una estructura química tricíclica
 * Si hay una alergia confirmada a carbamazepina
 * Insuficiencia renal: Excreción renal, se debe reducir la dosis
 * Insuficiencia cardíaca: Uso con cautela
 * Embarazo: Riesgo de categoría D (evidencia de riesgo comprobada en fetos humanos; ciertos beneficios potenciales pueden todavía justificar su uso durante el embarazo). El uso durante el primer trimestre puede elevar el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida) u otras anomalías congénitas (microcefalia, defectos craneofaciales). Si se sigue prescribiendo el fármaco, comenzar a tomar ácido fólico 1mg/día al principio del embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural
 * Lactancia: Se ha encontrado parte del fármaco en leche materna. Se recomienda retirar el fármaco o alimentar con leche artificial. Si se toma el medicamento mientras se amamanta, se debe vigilar al lactante en búsqueda de efectos adversos, incluyendo efectos hematológicos. Se han comunicado algunos casos de crisis epilépticas neonatales, depresión respiratoria, vómitos y diarrea en lactantes cuyas madres recibieron carbamazepina durante el embarazo

Mecanismo de acción:

 * Actúa de manera dosis dependiente como un antagonista de los canales de sodio voltaje dependientes
 * Interactúa con el canal de sodio voltaje dependiente en su conformación abierta
 * Inhibe la liberación de glutamato y de aspartato

Indicaciones y eficacia:

 * Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I
 * Crisis parciales (adyuvante)
 * Síndrome de crisis generalizadas de Lennox-Gastaut (adyuvante)
 * Depresión bipolar
 * Manía bipolar (adyuvante o de segunda línea)
 * Trastorno depresivo mayor (adyuvante)

Ventajas:

 * Fases depresivas del trastorno bipolar (depresión bipolar)
 * Para prevenir recurrencias tanto de depresión como de manía en el trastorno bipolar

Desventajas:

 * Puede no ser eficaz en la fase maníaca del trastorno bipolar

Farmacocinética:

 * Vida media de eliminación: 25 ± 10 horas (individuos sanos); 42.9 horas (individuos con falla renal crónica); 59 horas (individuos tratados concomitantemente con valproato); 14 horas (individuos tratados concomitantemente con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o primidona)
 * Metabolizada en hígado mediante glucuronoconjugación pero no a través del sistema enzimático P450
 * Excretada por vía renal
 * Rápida y completamente absorbida; biodisponibilidad no afectada por la comida

¿Cuánto tiempo tarda en actuar?

 * Puede tardar varias semanas en mejorar la depresión bipolar
 * Puede tardar de semanas a meses en tener un efecto óptimo en la estabilización del estado de ánimo

Pruebas clínicas:

 * No se requieren
 * El valor de la monitorización plasmática de lamotrigina no ha sido establecido
 * Al ligarse a los tejidos productores de melatonina, se recomiendan controles oftalmológicos

Utilización clínica:

 * La lamotrigina es un tratamiento de primera línea que puede ser el mejor para los pacientes con depresión bipolar
 * Parece ser más efectivo en el tratamiento de los episodios depresivos que de los episodios maníacos en el trastorno bipolar (“trata mejor desde abajo que desde arriba”)
 * Parece ser efectivo en la prevención tanto de recaídas maníacas como depresivas (“estabiliza desde arriba y desde abajo”) aunque puede ser incluso mejor para la prevención de recaídas depresivas que en la prevención de recaídas maníacas
 * El uso a dosis bajas se basa en un miedo exagerado a los rash cutáneos y al desconocimiento acerca de cómo manejar los rash cutáneos cuando se producen
 * Puede que sea uno de los estabilizadores del ánimo mejor tolerados en la actualidad con escasa ganancia de peso o sedación
 * Es útil para el trastorno bipolar en combinación con antipsicóticos atípicos y/o litio para la manía aguda
 * Puede ser útil como coadyuvante del antipsicótico atípico para un rápido inicio de acción en esquizofrenia
 * Puede ser de utilidad como adyuvante al tratamiento antidepresivo en el trastorno depresivo mayor
 * En los pacientes que toman valproato u otras medicaciones que disminuyen el aclaramiento de la lamotrigina, la pauta de dosificación y la dosis objetivo se reducen a la mitad
 * La pauta de aumento de dosis y las dosis se aumentan en los pacientes que toman carbamazepina
 * En ausencia de carbamazepina o de otros inductores enzimáticos, no se recomiendan dosis superiores a 200mg/día en el tratamiento del trastorno bipolar

Posología y uso:
Dosis recomendada: **Presentaciones:** **¿Cómo dosificar?**
 * Trastorno bipolar, en monoterapia: 100-200mg/día
 * Tratamiento coadyuvante en trastorno bipolar: 100mg/día en combinación con valproato; 400mg/día en combinación con inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona)
 * Comprimidos ranurados de 25mg, 100mg, 150mg, 200mg
 * Comprimidos dispersables de 2mg, 5mg, 25mg, 50mg, 100mg, 200mg
 * Para el trastorno bipolar (monoterapia): Durante las 2 primeras semanas administrar 25mg/día; durante la semana 3 aumentar a 50mg/día; a la semana 5 aumentar a 100mg/día; a la semana 6 aumentar a 200mg/día; la dosis máxima generalmente es de 200mg/día
 * Para el trastorno bipolar (junto a valproato): Durante las 2 primeras semanas administrar 25mg a días alternos; en la semana 3 aumentar a 25mg/día; en la semana 5 aumentar a 50mg/día; en la semana 6 aumentar a 100mg/día; generalmente, la dosis máxima es de 100mg/día
 * Para el trastorno bipolar (junto a un antiepiléptico inductor enzimático): Durante las 2 primeras semanas 50mg/día; en la semana 3 aumentar a 100mg/día dividido en 2 dosis; en la semana 5 aumentar 100mg/día por semana hasta una dosis máxima, por lo general, de 400mg/día

**Consejos de dosificación:**

 * La titulación muy lenta del fármaco reduce la incidencia de rash cutáneo
 * Si el paciente deja de tomar lamotrigina durante 5 días o más, es necesario reiniciar el tratamiento con la dosis de inicio y titular, por la posibilidad de rash con la reexposición
 * Advertir al paciente que evite nuevos medicamentos o productos durante los primeros 3 meses del tratamiento con lamotrigina, para disminuir el riesgo de rash no relacionado; no se debería iniciar el tratamiento con lamotrigina durante las 2 semanas siguientes a una infección viral, rash o vacunación
 * Si se asocia lamotrigina al tratamiento con valproato, recordar que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina y, por tanto, la titulación y la dosis final de lamotrigina deben de ser el 50% para reducir el riesgo de rash
 * Si el valproato es discontinuado tras alcanzar una dosis de lamotrigina estable, entonces la dosis de lamotrigina debería ser doblada con precaución por lo menos en 2 semanas en iguales incrementos cada semana tras la discontinuación del valproato
 * Si se discontinúa un tratamiento con un antiepiléptico inductor enzimático tras alcanzar una dosis estable de lamotrigina, entonces la dosis de lamotrigina debería mantenerse durante 1 semana después de la discontinuación del otro fármaco y después reducir a la mitad en 2 semanas en iguales decrementos cada semana
 * Como los anticonceptivos orales y el embarazo pueden disminuir los niveles de lamotrigina se recomienda ajustar la dosis de lamotrigina en mujeres que tomen, empiecen o dejen de tomar anticonceptivos orales, queden embarazadas o tras el parto
 * Los comprimidos bucodispersables deben administrarse completos; la dosis debe redondearse a la baja a la correspondiente en comprimidos
 * Para interrumpir el tratamiento, se debe disminuir progresivamente la dosis en al menos 2 semanas. Los síntomas de discontinuación son poco frecuentes

Efectos secundarios:

 * Rash benigno (aproximadamente 10%)
 * Fotosensibilidad
 * Sedación, visión borrosa o diplopía, mareo, ataxia, cefalea, temblor, insomnio, pobre coordinación, fatiga
 * Náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, rinitis

Riesgo vital o efectos secundarios peligrosos:

 * Casos raros de rash grave (el riesgo es mayor en la población pediátrica, pero aun así es infrecuente)
 * Con poca frecuencia, fallo multiorgánico asociado a síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica o síndrome de hipersensibilidad farmacológica
 * Con poca frecuencia, discrasias sanguíneas
 * Con poca frecuencia se han producido muertes súbitas e inexplicables en epilepsia
 * Con poca frecuencia activación de ideación o comportamientos suicidas (tendencias suicidas)
 * Aumento de peso: Observado, pero no esperable
 * Sedación: Observado, pero no esperable, dosis-dependiente

¿Qué hacer con los efectos secundarios?
Esperar
 * Tomar por la noche para reducir la sedación diurna
 * Dividir en 2 tomas
 * Si el paciente desarrolla signos de rash de características benignas (ej. Rash que alcanza el pico en unos días, se disipa en 10-14 días, en forma de erupción, no doloroso a la palpación, no asociado a fallo sistémico y con pruebas de laboratorio normales):
 * Reducir la dosis de lamotrigina o suspender el aumento de dosis
 * Advertir al paciente que suspenda el medicamento y contacte con su médico si el rash empeora o aparecen nuevos síntomas
 * Prescribir antihistamínicos y/o corticoides tópicos para el prurito
 * Monitorizar estrechamente al paciente
 * Si el paciente desarrolla signos de rash con características de gravedad (ej. Rash confluente y extendido, purpúrico o doloroso a la palpación; con compromiso del cuello o de la zona superior del tronco; compromiso de ojos, labios, boca, etc.; asociado a fiebre, afectación del estado general, faringitis, anorexia, linfadenopatía; anomalías en pruebas de laboratorio como recuento de células sanguíneas, función hepática y renal):
 * Suspender lamotrigina (y valproato si se está administrando)
 * Monitorizar e investigar afectación orgánica (hepática, renal, hematológica)
 * El paciente puede requerir hospitalización
 * Monitorizar al paciente estrechamente
 * Para manejar el rash en pacientes bipolares en tratamiento con lamotrigina, tener en cuenta que los rash que ocurren entre los primeros 5 días y después de 8-12 semanas de tratamiento están relacionados con medicamentos con poca probabilidad
 * Los rash, incluidos los rash graves, aparecen con mayor riesgo en niños, en aquellos que reciben tratamiento concomitante con valproato, en aquellos que reciben una titulación rápida y/o altas dosis de lamotrigina
 * El riesgo de rash grave es de menos del 1% y ha disminuido desde que se hace una titulación más lenta, se emplean dosis más bajas, se ajusta la dosis cuando se administra concomitantemente con valproato y se ha limitado su uso en niños menores de 12 años
 * La incidencia de rash grave es muy baja (cercana a cero) en los recientes estudios en pacientes bipolares
 * Los rash benignos relacionados con lamotrigina pueden afectar a más del 10% de los pacientes y se resuelven rápidamente con la discontinuación del tratamiento
 * Dadas las limitadas opciones terapéuticas para el tratamiento de la depresión bipolar, los pacientes con rash benignos pueden incluso volver a tratarse con lamotrigina empezando con 5-12mg/día y realizando una titulación muy lenta después de analizar los riesgos/beneficios

Sobredosis y toxicidad:

 * Se han producido algunos eventos fatales: Ataxia, nistagmus, crisis, coma, retraso de la conducción ventricular

Interacciones farmacológicas:

 * Valproato incrementa las concentraciones plasmáticas y la vida media de eliminación de lamotrigina, requiriéndose dosis menores de lamotrigina (la mitad o menos)
 * Los anticonceptivos orales pueden disminuir los niveles de lamotrigina
 * Probablemente no existan interacciones farmacocinéticas de la lamotrigina con litio, oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos o antidepresivos

Contraindicaciones:

 * Alergia probada a la lamotrigina
 * Embarazo: Riesgo de Categoría C (algunos estudios en animales muestran efectos adversos; no hay estudios controlados disponibles en humanos); los datos de registro en embarazos muestran un aumento de riesgo de fisura palatina aislada o labio leporino con la exposición durante el primer trimestre. Si se mantiene el tratamiento con lamotrigina, las concentraciones pueden decaer durante el embarazo, siendo necesario un aumento de la dosis y una reducción de la misma tras el parto
 * Lactancia: Se han hallado concentraciones del fármaco en la leche materna. Generalmente se recomienda la discontinuación o la lactancia artificial

= Ansiolíticos =

Ansiedad
La ansiedad es una sensación de peligro inminente, que se considera como beneficiosa pues prepara al individuo para afrontar una situación que puede copar su capacidad de resolución. Existe una ansiedad que podemos denominar normal, es aquella que tiene como características ser desencadenada por un estímulo real o posible, que es transitoria, dependiente del estímulo que la produce y su intensidad es acorde a él. Pero en ciertas ocasiones la ansiedad puede tornarse patológica, ya sea porque es permanente, no tiene un estímulo desencadenante y/o su intensidad es desproporcionada.

Trastornos de ansiedad
Son un conjunto de patologías que se caracterizan por la presencia de excesiva ansiedad, preocupaciones, miedos o temores exagerados; estos desórdenes se acompañan de tensión psicológica y aumento de la alerta y la activación. A nivel físico se desencadenan respuestas disautonómicas, siendo las más comunes, entre otros, las siguientes Estas manifestaciones clínicas tienen la capacidad de alterar la funcionalidad del individuo, quien puede limitar su contacto con el medio en un afán de evitar estímulos que desencadenen la respuesta fisiopatológica que conlleva la ansiedad.
 * 1) Neurológico: cefaleas, los mareos, sensación de inestabilidad, parestesias (“hormigueo”).
 * 2) Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, opresión o dolor precordial; diaforesis, xerostomía, los temblores o las sacudidas musculares, la palidez mucocutánea o el rubor
 * 3) Respiratorio sensación de nudo en la garganta, hiperventilación, disnea
 * 4) Gastrointestinales: molestias digestivas inespecíficas, dolor de estómago y falta de apetito, hasta la alteración del tránsito intestinal con diarreas, náuseas y vómitos;
 * 5) Genitourinarias: poliuria
 * 6) Músculoesqueléticos: como tensión y dolores musculares, inquietud motora, temblores en manos y cara o sensación de debilidad

Neurotransmisión GABAérgica
El Ácido Gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio conocido del Sistema Nervioso Central (SNC), siendo formado por las neuronas a partir del glutamato, un aminoácido excitatorio. Una vez formado es acumulado en vesículas, que liberan su contenido ante el estímulo excretor. El GABA excretado al espacio sináptico interactúa con los receptores GABA, siendo terminada su función al ser recaptado por proteínas transportadoras presinápticas tanto neuronales como gliales, para reiniciar el ciclo.

Receptores GABA
El GABA puede unirse a 3 tipos de receptores, GABA A, GABA B y GABA C. De importancia clínica para los trastornos de ansiedad es el estudio de los GABA A. El GABA A es un receptor ionotrópico que al ser activado facilita el ingreso de cloro iónico a la neurona (Cl-) hiperpolarizando la membrana y por lo tanto disminuyendo su excitabilidad.

Receptor GABA A
El receptor GABA A es una proteína transmembrana pentamérica, con una gran variabilidad dada por la cantidad posible de combinaciones entre diferentes subunidades. Para efectos prácticos, la farmacología del receptor es dominada por la subunidad alfa (α), ya que a través de estudios se ha podido demostrar que la subunidad α1 media los efectos anticonvulsivantes, hipnóticos y sedantes, mientras que la subunidad α2 explicaría su capacidad ansiolítica. En el momento se están desarrollando medicamentos que sean selectivos o específicos como agonistas para esta subunidad, lo que evitaría algunos efectos adversos de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas se unen a este receptor, pero en sí mismas no producen su activación, solamente potencian el efecto de la unión del GABA, esto se puede explicar a través del mecanismo de receptor alostérico. Otras sustancias que potencian el efecto GABA son el alcohol, algunos neuroesteroides y anestésicos.

= Benzodiacepinas = Las benzodiacepinas son agentes químicos con un amplio espectro de uso clínico, entre ellos como ansiolíticos, anticonvulsivantes, relajantes musculares, coadyuvantes e inductores anestésicos, hipnóticos y sedantes en general y en el tratamiento de los estados de abstinencia. Trastorno de pánico (Aprobación FDApara alprazolam) Insomnio (Aprobación FDA) Trastornos convulsivos (Aprobación FDA para clonazepam) Relajación muscular Anestesia || Letargia Visión borrosa Mareo Amnesia anterógrada Dependencia/Abstinencia Reacción paradójica || Los hallazgos clínicos usuales incluyen sedación, somnolencia, ataxia, disartria, hipotensión arterial, depresión respiratoria y coma. Puede generar depresión respiratoria en combinación con otros depresivos del sistema nervioso central. El manejo usual incluye lavado gástrico, emesis forzada, manejo de sostén y en algunos casos ventilación asistida || Medicamentos que aumentan los niveles de triazolobenzodiacepinas en sangre: inhibidores de la citocromo p45o 3A4, ketoconazol, fluconazol, nefazodona Medicamentos que disminuyen los niveles de triazolobenzodiacepinas en sangre: carbamazepina ||
 * **Benzodiacepinas: Visión general** ||
 * **Indicaciones** || Ansiedad Generalizada (Aprobación FDA)
 * **Efectos adversos** || Sedación
 * **Sobredosis** || Seguro en sobredosis de hasta 30 veces la dosis usual
 * **Abstinencia** || Síntomas de abstinencia incluyen insomnio, agitación, ansiedad, y raramente convulsiones ||
 * **Dosis y administración** || Ver tabla anexa ||
 * **Suspensión del tratamiento** || En pacientes con exposición al medicamento mayor a 3 semanas, se recomienda suspender gradualmente el medicamento, la tasa recomendada es de no más del 25% de la dosis por semana. ||
 * **Interacciones medicamentosas** || Depresión del sistema nervioso central al combinarse con otros depresores tales como alcohol, barbitúricos, sedantes e hipnóticos.

Ampolla: 10 mg/2mL || 5–40 || Gotas 2,5mg/ml (2,5mg en 30g), aprox 0,08mg por gota || 0,5-2,5 ||
 * **Benzodiacepinas: dosis, nombre genérico, original, presentación y rango de dosis como ansiolítico** ||
 * **Genérico** || Original || Presentación || Rango de dosis (mg/día) ||
 * **2-Keto** ||
 * **Clorazepato** || Tranxene || Tabletas: 3.75, 7.5, 15 mg || 15–40 ||
 * || Tranxene-SD (single-dose) || Tabletas: 11.25, 22.5 mg || 11.25–45 ||
 * **Diazepam** || Valium® || Tabletas: 2, 5, 10 mg
 * **Clonazepam** || Rivotril® || Tabletas: 0,5 y 2 mg
 * **3-hydroxy** ||
 * **Lorazepam** || Ativan® || Tabletas: 0.5, 1, 2 mg || 1–6 ||
 * **Oxazepam** || Serax || Cápsulas: 10, 15, 30 mg || 15–120 ||
 * **Triazolo** ||
 * **Alprazolam** || Xanax® || Tabletas: 0.25, 0.5, 1, 2 mg || 1–4 ||


 * **Dosis equivalentes y potencias relativas de las benzodiacepinas** ||
 * **Potencia relativa** || **Benzodiacepina** || **Dosis en mg.** || **Dosis** ||
 * Mayor || Clonazepam || 0.25 || Menor ||
 * || Alprazolam || 0.50 ||  ||
 * ^  || Lorazepam || 1 ||^   ||
 * ^  || Midazolam || 1.50 ||^   ||
 * ^  || Bromazepam || 3 ||^   ||
 * ^  || Diazepam || 5 ||^   ||
 * ^  || Clordiazepóxido || 10 ||^   ||
 * Menor || Oxazepam || 15 || Mayor ||

Farmacocinética de las benzodiacepinas  Vías de administración:  Oral: Vía más utilizada para las benzodiacepinas, debido a su buena absorción Sublingual: es una vía directa a la circulación sistémica. En Colombia no contamos con presentación especial para estos medicamentos. Intramuscular: Las benzodiacepinas tienen una absorción imprecisa por esta vía, a excepción del lorazepam, pero en Colombia no está disponible a pesar de ser la elección para esta vía, en cambio se utiliza el midazolam Intravenosa: Utilizada en emergencias especialmente por eventos convulsivos, en ansiedad su uso es limitado, logrando más que efecto ansiolítico una sedación rápida: diazepam y midazolam


 * **Benzodiacepinas** ||  ||
 * || Tiempo de absorción (pico máximo, en horas) || Vida media ||
 * **Flunitrazepam** || 2 ½ a 3 ||  ||
 * **Clonazepam** || 1 a 3 ||  ||
 * **Lorazepam** || 2 || 14 ||
 * **Alprazolam** || 1 ½ a 2 || 14 ||
 * **Bromazepam** || 1 a 4 ||  ||
 * **Diazepam** || ½ a 1 || 40 ||
 * **Midazolam** || ½ a 1 ||  ||
 * **Triazolam** || 1 ||  ||

Distribución Las benzodiacepinas en general tienen una adherencia a proteínas alta, en este caso a la albúmina, por lo cual patologías que cursan con hipoalbuminemia pueden afectar la proporción de fármaco libre en el plasma, facilitando picos más altos y rápidos y en ocasiones intoxicación. Se evidencia esta condición en la desnutrición, el síndrome nefrótico, enfermedades inflamatorias intestinales y cirrosis. Las benzodiacepinas tienen una distribución amplia, atravesando la barrera hematoencefálica para llegar al sistema nervioso central, también permea la barrera fetoplacentaria llegando al feto. Vida media La vida media (t½) va a definir la duración del efecto y la capacidad de acúmulo en tejidos y reservorios. Clordiazepoxido Clonazepam Clorazepato || Menor número de tomas Acumulación con dosis múltiples Sedación diurna cuando se usan como hipnótico Menor posibilidad de producir síndrome de abstinencia No producen ansiedad e insomnio de rebote || Triazolam || Mayor número de tomas No se acumulan Menor posibilidad de sedación diurna al usarlas como hipnótico Producen síndrome de abstinencia Pueden producir ansiedad e insomnio de rebote Uso: hipnóticos e inductores anestésicos ||
 * **Vida media** || **Droga** || **Características** ||
 * **Prolongada (más de 24 horas)** || Diazepam
 * **Intermedia (12 a 24 horas)** || Flunitrazepam Lorazepam Bromazepam Alprazolam || Menor acumulación y sedación diurna que las anteriores ||
 * **Corta (6 a 12 horas)** || Oxazepam || Menor acumulación y sedación diurna que las anteriores ||
 * **Ultracorta (menos de 6 horas)** || Midazolam

Metabolismo y Eliminación El metabolismo de las benzodiacepinas se realiza a nivel hepático, especialmente por reacciones de fase II, es decir de conjugación con ácido glucorónico a excepción del clonazepam, que se inactiva por hidroxilación oxidativa y nitroreducción. Una vez sucede este metabolismo, la molécula hidrosoluble resultante se elimina vía renal por filtración. Indicaciones de las benzodiacepinas a) Trastorno de ansiedad generalizada. b) Ansiedad anticipatoria en trastornos de pánico. Crisis de pánico c) Ansiedad debida a factores estresantes vitales. Reacción aguda al estrés d) Ansiedad debida a condiciones médicas: Endoscopias, cateterismos; preanestesia y postquirúrgicos; ansiedad por retirada del respirador; síndromes dolorosos de corta duración; infarto agudo del miocardio. a) Agitación psicótica b) Agitación psicomotriz senil c) Delirium d) Agitación maníaca a) Reacciones distónicas agudas o mioclónicas b) Acatisia c) Disquinesias tardías a) Epilepsia b) Estatus epiléptico  Efectos adversos
 * 1) Ansiedad :
 * 1) Insomnio: Inducción y/o mantenimiento del sueño
 * 2) Fobia social
 * 3) Depresión con ansiedad
 * 4) Abstinencia alcohólica
 * 5) Agitación psicomotriz
 * 1) Movimientos anormales producidos por antipsicóticos:
 * 1) Síndromes convulsivos:
 * 1) Sedación y somnolencia (4-9%)
 * 2) Relajación muscular excesiva
 * 3) Xerostomía
 * 4) Astenia
 * 5) Cefaleas
 * 6) Visión borrosa
 * 7) Aumento de peso
 * 8) Alteraciones gastrointestinales
 * 9) Amnesia anterógrada (alteración de la memoria de fijación) principalmente con benzodiacepinas de acción corta (especialmente triazolam, 1 a 3 horas luego de tomarlo). No se ven afectadas las memorias inmediata ni retrógrada
 * 10) Enlentecimiento psicomotriz
 * 11) Ataxia, disartria y vértigos con dosis altas o en ancianos (2%)
 * 12) Efecto paradójico: efectos que se producen en dosis habituales y que son contrarios al propósito por el cual se indica la medicación: irritabilidad, agresividad, labilidad emocional, agitación. Es más frecuente en poblaciones en extremos de la vida y en personas con lesión del SNC.
 * 13) Antiácidos: lentifican la absorción más no la disminuyen
 * 14) Inhibidores dela monoaminooxidasa, cimetidina y anticonceptivos orales pueden inhibir la oxidación, principal vía de metabolismo de alprazolam, diazepam, bromazepam, lo que favorece la aparición de efectos adversos, se recomienda disminuir dosis
 * 15) Valpróico y probenecid pueden disminuir el clearance de lorazepam, especialmente en ancianos, por lo que se recomiendan dosis más bajas
 * 16) Fenitoína y barbitúricos aceleran el clearance de la mayoría de benzodiacepinas, se pueden requerir dosis más altas
 * 17) En pacientes heparinizados se requiere de un control estrecho del PTT pues las benzodiacepinas pueden prolongarlo
 * 18) Digoxina aumenta sus concentraciones en plasma con el uso concomitante con benzodiacepinas
 * 19) Fluoxetina, nefazodone e indinavir inhiben la cit P450 3A4 por lo que se pueden aumentan concentraciones de midazolam, alprazolam y triazolam

Interacciones medicamentosas

Sobredosis Las benzodiacepinas tienen un índice de seguridad alto, lo cual quiere decir que el riesgo de intoxicación sea menor que con otros depresores del sistema nervioso central, siendo el mayo riesgo el uso concomitante con alcohol u otros depresores. En caso de sobredosis el antídoto específico es el flumazenil, antagonista en el sitio benzodiacepínico del receptor GABA A, sin tener efecto sobre el flujo de cloro ya que no presenta actividad intrínseca sobre el canal. Contraindicaciones (Valorando con mucho cuidado la relación riesgo/beneficio) Intoxicación etílica aguda Miastenia Gravis Pacientes en Shock y coma Síndrome de apnea obstructiva del sueño Insuficiencia respiratoria; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hepatopatía. Hipoalbuminemia, Insuficiencia renal (disminuir dosis). Glaucoma de ángulo estrecho Síndromes cerebrales orgánicos Embarazo y lactancia (Categoría D) Menores de 18 años Dependencia o antecedentes de consumo de drogas y alcohol

Tolerancia Definida como la disminución del efecto manteniendo la misma dosis, o la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto.

Las benzodiacepinas de vida media larga prácticamente no presentan el fenómeno de tolerancia. El riesgo de abuso y dependencia es mayor en benzodiacepinas de alta potencia, de acción corta que son administradas a dosis elevadas y por tiempos prolongados. Las de mayor riesgo son el lorazepam, el alprazolam y el triazolam y los de menos riesgo el oxazepam, el clorazepato y el clonazepam.

Dependencia Se considera como dependencia como la dificultad para abandonar el consumo de un fármaco secundaria al cuadro de abstinencia que se produce. Las benzodiacepinas presentan riesgo de abuso y dependencia (tanto psíquica como física) pero estos disminuyen si son utilizadas racionalmente. Suspensión del tratamiento Al retirar las benzodiacepinas se pueden producir la recurrencia del trastorno que motivó el inicio del medicamento, el rebote con los síntomas originales con mayor intensidad y la abstinencia que se presenta como el rebote pero con síntomas nuevos asociados.

Abstinencia Es el cuadro clínico que se produce por la suspensión brusca de las benzodiacepinas y se caracteriza por la presencia de: ansiedad, irritabilidad, insomnio, disforia, cefaleas, foto y audiosensibilidad, dolores y contracturas musculares, temblor, sudoración, náuseas, anorexia, molestias abdominales, taquicardia e hipertensión sistólica leve. En los cuadros de abstinencia grave además se presentan alteraciones sensoperceptivas, crisis de pánico, ideas paranoides, despersonalización, delirios, síndrome confusional agudo y convulsiones. Embarazo y Parto La FDA considera a las benzodiacepinas como medicamentos tipo D, es decir que se debe tratar de no recetar benzodiacepinas en el embarazo, teniendo en cuneta la relación riesgo-beneficio en caso de ser necesario. En cuanto a la toxicidad congénita no se podido comprobar riesgo con benzodiacepinas, pero tampoco existen estudios que descarten que las benzodiacepinas sean teratogénicas. En un principio se asoció el uso de diazepam con malformaciones bucopalatinas pero actualmente este riesgo no tiene un buen soporte científico estadístico. En el caso de la mujer en labor de parto, hay que tener en cuenta: 1. si se administraron benzodiacepinas en el momento del parto, el recién nacido puede presentar hipotonía muscular e insuficiencia respiratoria por depresión respiratoria 2. si la materna recibió benzodiacepinas durante el embarazo, también las recibió el hijo. Al cortar el cordón se suprime la llegada de sangre materna y por lo tanto de benzodiacepinas al recién nacido. Esto puede producir un síndrome de abstinencia en el bebé con síntomas de irritabilidad, insomnio, temblores, hipertonía muscular y convulsiones. Son secretadas en leche materna y ejercer efecto farmacológico por lo ser restringido y en lo posible con valoración previa junto al neonatólogo o al pediatra


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